BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NAM

KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HÀ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
NỘI

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN

ĐẠI HỌC HỆ CHÍNH QUY NĂM 2021
1. Họ và tên của thí sinh (Viết đúng như trong giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
................................................................................................Giới tính: (Nữ ghi 1, Nam ghi 0)
2. Ngày, tháng, năm sinh: 3. Dân tộc:……………………..

4. Hộ khẩu thường trú: Số nhà……..…Tổ……Đường/ phố/ Khu:…………………………………...

… Xóm, Thôn……………………………….......Phường/ Xã:
……………………………………............ Quận/ Huyện………………………………... Thành phố/
Tỉnh: ……………………………………...
5. Đăng ký học ngành:........................................................; Mã ngành:
6. Đối tượng ưu tiên (thuộc đối tượng ưu tiên nào thì khoanh tròn vào kí hiệu): 01, 02, 03, 04, 05,
06, 07 Khu vực (Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó): KV1, KV2-NT,
KV2, KV3

8. Số chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước:

9. Tên trường lớp 12: …………............................................................................................................
Thuộc tỉnh/ thành phố: .............................Quận/Huyện/Xã: ………………. .Năm tốt nghiệp: ……
10. Kết quả học tập lớp 12 các môn xét tuyển (Ghi tên môn, Điểm trung bình chung từng học
kỳ, cả năm và hạnh kiểm)
Môn 1: ……..………….. Môn 2:……..…………... Môn 3: ..………..………. Hạnh
Học lực kiểm
ĐTB ĐTB ĐTB ĐTB ĐTB ĐTB ĐTB ĐTB ĐTB lớp 12
Kì 1 Kì 2 Cả năm Kì 1 Kì 2 Cả năm Kì 1 Kì 2 Cả năm lớp 12

11. Hồ sơ gửi cùng phiếu đăng ký xét tuyển gồm:

- Bằng tốt nghiệp THPT (bản sao công chứng) đối với học sinh tốt nghiệp trước năm 2020 hoặc Giấy
chứng nhận tốt nghiệp tạm thời đối với học sinh tốt nghiệp năm 2021.
- Học bạ THPT (bản sao công chứng).
12. Địa chỉ gửi giấy báo Trúng tuyển: (Ghi rõ tên người nhận, số nhà, đường/phố/khu,
tổ/thôn/xóm, xã/phường, huyện/thị, tỉnh/thành phố):……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….…...
………………………………………………………………………………………………………………………….…...

Điện thoại liên lạc:………………………………....; Email:…………….........................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên phiếu đăng ký này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu
trách nhiệm và bị xử lý theo Quy chế Tuyển sinh hiện hành của Bộ Giáo dục và Đào tạo.
 Ngày .......... tháng..........năm 2021
Chữ ký của thí sinh

Ảnh 3x4

……………………………….