Mẫu CT07 ban hành

Công an TP.Biên Hòa…(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM theo TT số 56/2021/TT-BCA
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ngày 15/5/2021
Công an phường Tân Mai…(2)

Số: /XN ………….……………. , ngày……….tháng………….năm……………

XÁC NHẬN THÔNG TIN VỀ CƯ TRÚ
I. Theo đề nghị của Ông/Bà:
1. Họ, chữ đệm và tên: Vũ Thụy Mỹ Tiên.........................................................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:……19……..…/……12……..…./ …………..2005..……..….. 3. Giới tính: Nữ...................................................................................................

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 7 5 3 0 5 0 0 5 0 0 8

5. Dân tộc:…………………Kinh……………6. Tôn giáo:………Không……………..………7. Quốc tịch:Việt Nam......

8. Quê quán: Xuân Hồng, Thọ Xuân, Thanh Hóa.............................................................................................................................
II. Công an(2) phường Tân Mai xác nhận thông tin về cư trú của Ông/Bà có tên tại mục I,
như sau:
1. Nơi thường trú: 69/12 tổ 9 hẻm 1, phường Trảng Dài, Biên Hòa, Đồng Nai...............................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Nơi tạm trú: 68/04 khu phố 6, phường Tân Mai, Biên Hòa, Đồng Nai..............................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Nơi ở hiện tại: 69/12 tổ 9 hẻm 1, phường Trảng Dài, Biên Hòa, Đồng Nai..................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Họ, tên đệm và tên chủ hộ: Phạm Thái Bình….5. Quan hệ với chủ hộ: Người ở nhờ............................

6. Số định danh cá nhân của chủ hộ: 0 7 5 0 6 0 0 0 9 2 1 7

7. Thông tin các thành viên khác trong hộ gia đình:

Họ, chữ đệm Ngày, tháng, Giới Số định danh cá Quan hệ với
TT
và tên năm sinh tính nhân/CMND chủ hộ
1 Phạm Thiên Bảo 03/05/1993 Nam 075093002718 Con
2 Tào Thị Thoa 14/05/1974 Nữ 038174011836 Em họ
3 Phạm Thúy Quỳnh 26/12/1987 Nữ 075187004112 Con
4 Hoàng Mạnh Thiếu Anh 03/03/1963 Nữ 075163001649 Vợ
5 Vũ Ngọc Khánh Bình 23/09/2009 Nữ 075309007837 Người ở nhờ
6 Hoàng Vũ Mạnh Lâm Điền 07/03/1965 Nam 075065008011 Em Vợ
7 Phạm Thúy Bảo 26/01/1987 Nữ 075187004709 Con
8 Hoàng Mạnh Vương Anh 16/03/1964 Nữ 075164011831 Em Vợ

8. Nội dung xác nhận khác(3): .................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

Xác nhận thông tin cư trú này có giá trị đến hết ngày…..........…tháng……….
…..năm………………… (4)
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(Chữ ký số của Thủ trưởng cơ quan)
Chú thích:
(1) Cơ quan cấp trên của cơ quan đăng ký cư trú; (2) Cơ quan đăng ký cư trú; (3) Các nội dung xác nhận
khác (ví dụ: xác nhận trước đây đã đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú …); (4) Có giá trị 06 tháng kể từ
ngày cấp đối với trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 19 Luật Cư trú và có giá trị 30 ngày kể từ ngày cấp
đối với trường hợp xác nhận về cư trú. Trường hợp thông tin về cư trú của công dân có sự thay đổi, điều
chỉnh và được cập nhật trong cơ sở dữ liệu về cư trú thì xác nhận này hết giá trị kể từ thời điểm thay đổi.