Mẫu số 02

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: 77383.07911/2023/HDHS
Hồ Chí Minh, Ngày 23 tháng 08 năm 2023

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Mã hồ sơ: 77383/2023/07911

Hồ sơ của: Ông/Bà Trần Bá Đại

Nội dung yêu cầu giải quyết: Cấp lại, đổi thẻ BHYT do thay đổi thời điểm đủ 05 năm liên tục,
nơi KCB ban đầu
Địa chỉ: 403/38/20 KP8, Đường Tân Chánh Hiệp 10, Phường Tân Chánh Hiệp, Quận 12, Thành
phố Hồ Chí Minh
Số điện thoại: 0799858302 Email: tranbadai1@gmail.com
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:
TRẦN BÁ ĐẠI - ĐÃ CẬP NHẬT 5 NĂM LIÊN TỤC, TRÊN DỮ LIỆU.
KHÔNG IN LẠI THẺ GIẤY
Lý do:
.........................................................................................................................................................
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với Lê Thanh Vân (028.38

465 079- số máy nhánh: 117) Số điện thoại: ................... để được hướng dẫn./.

NGƯỜI HƯỚNG DẪN

(Ký và ghi rõ họ tên)

Lê Thanh Vân