Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: Sở Tư pháp Thành phố Hà Nội

1. Tên tôi là: TRẦN TUẤN NGỌC

2. Tên gọi khác (nếu có): // 3. Giới tính : Nam
4. Ngày, tháng, năm sinh: 26/06/1987
5. Nơi sinh: Lộc Vượng, thành phố Nam Định, tỉnh Nam Định
6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Dân tộc: Kinh (Việt)
8. Nơi thường trú: Căn 2302, Tòa 32T, Đơn Nguyên C, The Golden, An Khánh, Hoài
Đức, Hà Nội.,
9. Nơi tạm trú:
10. Giấy CMND/Hộ chiếu/Thẻ Căn cước công dân : Thẻ Căn cước công dân Số:
036087027843
Cấp ngày 22 tháng 12 năm 2021 Tại: Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội
11. Họ tên cha: TRẦN NGỌC KÝ Ngày/tháng/năm sinh: 10/03/1960
12. Họ tên mẹ: DƯƠNG THỊ HIỀN Ngày/tháng/năm sinh: 05/10/1963
13.Họ tên vợ/chồng : LÊ TƯỜNG VY Ngày/tháng/năm sinh: 13/06/1991
14. Số điện thoại/e-mail: 0942557732/tuanngoc87.nd@gmail.com
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc
đến tháng, năm
26/06/2001-26/06/2005 Lộc Vượng, Nam Định Học sinh-Nam Định
26/06/2005-30/08/2006 Lộc Vượng, Nam Định Ôn thi đại học-Nam Định
30/08/2006-16/04/2012 Lộc Vượng, Nam Định Sinh viên-Nam Định
Mông Dương, Cẩm
16/04/2012-04/09/2014 Thợ hàn-Quảng Ninh
Phả,Quảng Ninh
04/09/2014-30/04/2017 Lộc Vượng, Nam Định Thợ hàn-Nam Định

1
 Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
Lộc Giang, Đức Hòa, Long
30/04/2017-31/12/2017 Thợ hàn-Long An
An
An Khánh, Hoài Đức, Hà
31/12/2017-07/02/2023 Thợ hàn-Hà Nội
Nội

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Đi lao động tại Hàn Quốc theo chương
trình EPS của Bộ Lao Động Thương Binh Và Xã Hội
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: 5 Phiếu
Thông tin án tích: Không có án tích
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai
của mình.
Hà Nội, ngày 7 tháng 2 năm 2023
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRẦN TUẤN NGỌC