Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: Sở Tư pháp Thành phố Hồ Chí Minh

1. Tên tôi là: KIỀU QUANG THẮNG

2. Tên gọi khác (nếu có): // 3. Giới tính : Nam
4. Ngày, tháng, năm sinh: 17/03/1999
5. Nơi sinh: Hà Nam
6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Dân tộc: Kinh (Việt)
8. Nơi thường trú: 33/6/5 Tân Chánh Hiệp 4, P. Tân Chánh Hiệp,
9. Nơi tạm trú: 33/6/5 Tân Chánh Hiệp 4, P. Tân Chánh Hiệp,
10. Giấy CMND/Hộ chiếu/Thẻ Căn cước công dân : Thẻ Căn cước công dân Số:
035099003892
Cấp ngày 03 tháng 06 năm 2019 Tại: Tp. Hồ Chí Minh
11. Họ tên cha: KIỀU QUANG THUẬN Ngày/tháng/năm sinh: 23/07/1977
12. Họ tên mẹ: QUẢN THỊ THÚY Ngày/tháng/năm sinh: 28/06/1977
13.Họ tên vợ/chồng : // Ngày/tháng/năm sinh: //
14. Số điện thoại/e-mail: 0938972892/craapar99@gmail.com
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc
đến tháng, năm
Tổ 19, Ấp 5, Long Phước, Học sinh -THCS Long
7/3/2013-1/12/2014
Long Thành, Đồng Nai Phước
90/6 Tân Chánh Hiệp 17,
Học sinh-THPT Võ
2/12/2014-16/7/2017 P. Tân Chánh Hiệp, Q12,
Trường Toản
TpHCM
33/6/5 Tân Chánh Hiệp 04,
Sinh Viên-Đại học công
17/72017-11/07/2022 P.Tân Chánh Hiệp, Q12,
nghiệp TPHCM
TpHCM

1
 Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: xin việc làm
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: 2 Phiếu
Thông tin án tích: //
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai
của mình.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 7 năm 2022
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

KIỀU QUANG THẮNG