Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: Sở Tư pháp Thành phố Hà Nội

1. Tên tôi là: NGUYỄN THỊ LINH

2. Tên gọi khác (nếu có): // 3. Giới tính : Nữ
4. Ngày, tháng, năm sinh: 06/10/2000
5. Nơi sinh: Thành Lập 1 - Minh Tân - Phú Xuyên - Hà Nội
6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Dân tộc: Kinh
8. Nơi thường trú: Thôn Sảo Hạ, xã Quang Lãng, huyện Phú Xuyên, thành phố Hà
Nội,
9. Nơi tạm trú:
10. Giấy CMND/Hộ chiếu/Thẻ Căn cước công dân : Thẻ Căn cước công dân Số:
001300028876
Cấp ngày 14 tháng 05 năm 2021 Tại: Cục cảnh sát quản lý hành chính
về trật tự xã hội
11. Họ tên cha: NGUYỄN THANH HUY Ngày/tháng/năm sinh: 25/05/1964
12. Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ NĂM Ngày/tháng/năm sinh: 01/01/1969
13.Họ tên vợ/chồng : ĐỖ VĂN QUẢNG Ngày/tháng/năm sinh: 27/06/1997
14. Số điện thoại/e-mail: 0983474664/dovanquang2706@gmail.com
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc
đến tháng, năm
Học Sinh-Trường Trung
Thành Lập 1 - Minh Tân - Phú
09/2015-05/2018 Học Phổ Thông Phú Xuyên
Xuyên - Hà Nội
B
Ngõ 9 Tả Thanh Oai - Thanh Sinh Viên-Trường Cao
09/2018-12/2021
Trì - Hà Nội Đẳng Y Tế Hà Nội
Ngõ 9 Tả Thanh Oai - Thanh Thực Tập Sinh-Bệnh Viện
02/2022-Hiện Tại
Trì - Hà Nội Đại Học Y Hà Nội

1
 Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: do công việc
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: 2 Phiếu
Thông tin án tích: //
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai
của mình.
Hà Nội, ngày 31 tháng 7 năm 2023
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGUYỄN THỊ LINH