Mẫu: 04/THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại, cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế

Kính gửi:
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc Phòng.
- Thủ trưởng BGH Nhà trường và các cơ quan chức năng
Họ và tên người lao động (Quân nhân): HOÀNG THỊ YẾN
Đơn vị/ nơi cư trú: Khoa Khoa học xã hội và nhân văn, Trường SQTTG
Họ tên thân nhân: NGUYỄN THỊ VẢI – MẸ ĐẺ
+ Ngày tháng năm sinh: 24/12/1954
+ Nơi cư trú: Hải Cường, Hải Hậu, Nam Định
+ Mã thẻ BHYT:TQ 4979731568165
+ Nơi đăng ký khám chữa bênh ban đầu: Bệnh viện Đa khoa Hải Hậu
+ Lý do đề nghị cấp lại, cấp đổi thẻ: Sai ngày, tháng sinh (Trong thẻ cấp ngày
10/12/2019 ngày sinh là 01/01/1954 không trùng với căn cước công dân do vậy
đi khám bệnh gặp rất nhiều khó khăn)
Đề nghị cơ quan BHXH Bộ Quốc phòng và Thủ trưởng đơn vị cấp lại, cấp đổi
thẻ BHYT để bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT./.

Vĩnh Phúc, ngày 29 tháng 5 năm 2023

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ, tên)

Hoàng Thị Yến

 Mẫu: 04/THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại, cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế

Kính gửi:
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc Phòng.
- Thủ trưởng BGH Nhà trường và các cơ quan chức năng
Họ và tên người lao động (Quân nhân): HOÀNG THỊ YẾN
Đơn vị/ nơi cư trú: Khoa Khoa học xã hội và nhân văn, Trường SQTTG
Họ tên thân nhân: TRÌNH THỊ TUYNH – MẸ CHỒNG
+ Ngày tháng năm sinh: 28/10/1960
+ Nơi cư trú: An Ninh, Quỳnh Phụ, Thái Bình
+ Mã thẻ BHYT:TQ 4979731568164
+ Nơi đăng ký khám chữa bênh ban đầu: Bệnh viện Đa khoa Phụ Dực
+ Lý do đề nghị cấp lại, cấp đổi thẻ: Sai ngày, tháng sinh (Trong thẻ cấp ngày
10/05/2023 ngày sinh là 01/01/1960 không trùng với căn cước công dân do vậy
đi khám bệnh gặp rất nhiều khó khăn)
Đề nghị cơ quan BHXH Bộ Quốc phòng và Thủ trưởng đơn vị cấp lại, cấp đổi
thẻ BHYT để bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT./.

Vĩnh Phúc, ngày 29 tháng 5 năm 2023

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ, tên)

Hoàng Thị Yến