Bảo hiểm du lịch Flexi

Giấy Yêu Cầu Bảo hiểm

Số Giấy YCBH: .......................

1. Tên người yêu cầu bảo hiểm (YCBH): Nguyễn Hoàng Nam
2. Địa chỉ:245/8/41 Lạc Long Quân, Hà Nội
3. Điện thoại: 0982102029 4. Email: nguyenhoangnam96@gmail.com 5. Ngày sinh: 21/06/1996
6. Số hộ chiếu hoặc CMND: 001096006240 7. Ngày khởi hành: 2/9/2017
8. Thời hạn bảo hiểm: Từ 2/9/2017 đến 2/10/2017 Số ngày: 30

9. Ai là người tham gia chuyến du lịch? Cá nhân

Nước đến : Italy

10. Nơi đến : Turin, Italy Vùng

X 4

11. Chương trình: Bạc

lựa chọn

12. Chi tiết những người được bảo hiểm

Tên người được bảo hiểm Số hộ chiếu/CMND Ngày sinh Quan hệ với người
YCBH (*)
Nguyễn Hoàng Nam 001096006240 21/06/1996 Bản thân

(*) Bản thân, Vợ/chồng, Con, Bố/mẹ, Bố/mẹ của vợ/chồng.

Bạn sẽ phải kê khai đầy đủ và trung thực vào Giấy yêu cầu này tất cả những chi tiết mà bạn biết hoặc phải biết,
nếu không Đơn bảo hiểm cấp ra sẽ không còn hiệu lực.
CAM KẾT
Tôi và tất cả những người được bảo hiểm cam đoan rằng hiện tại chúng tôi hoàn toàn khỏe mạnh cả về thể chất lẫn tinh thần và
chuyến đi của chúng tôi không trái với lời khuyên của bác sỹ hoặc với mục đích đi để điểu trị hoặc bồi dưỡng sức khỏe. Tôi cam đoan
rằng tất cả những lời khai trên là đúng và đồng ý sẽ thông báo cho Bảo Việt về bất kỳ sự thay đổi nào. Tôi đồng ý rằng đơn bảo hiểm
sẽ là cơ sở của hợp đồng giữa tôi và Bảo Việt và tôi sẽ chấp nhận tất cả các điều khoản mà Bảo Việt quy định trong đơn bảo hiểm và
sẽ nộp phí bảo hiểm đúng quy định.

.............., ngày ..... tháng...... năm ..........

Người yêu cầu bảo hiểm
(ký, ghi rõ họ tên)

Ẻmail: baohiembaoviettructuyen@gmail.com Hotline: 0966.831.332