Mẫu số: 04/BHYT-QN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại, cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế

Kính gửi:
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Thủ trưởng Viện Thuốc phóng Thuốc nổ.
Họ và tên: Phạm Ngọc Trân
Đơn vị:Phòng Thuốc nổ, Viện Thuốc phóng Thuốc nổ, TCCNQP
Ngày, tháng, năm sinh: 25/7/1994
Mã thẻ BHYT:9716071008
Nơi đăng ký KCB ban đầu: Bệnh viện trung ương Quân đội 108
Thời hạn sử dụng thẻ từ ngày 01 tháng 01 năm 2023 đến ngày 31 tháng 12
năm 2023
Lý do đề nghị cấp lại, cấp đổi thẻ: thẻ BHYT hết hạn sử dụng.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng và Thủ trưởng đơn vị cấp lại,
cấp đổi thẻ BHYT để bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT theo quy định
của pháp luật./.
…..., ngày.…tháng..…..năm…….
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG VIỆN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(ký, ghi rõ họ tên)