Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: Sở Tư pháp Thành phố Đà Nẵng

1. Tên tôi là: NGUYỄN ĐỨC HIỂN

2. Tên gọi khác (nếu có): // 3. Giới tính : Nam
4. Ngày, tháng, năm sinh: 20/10/2003
5. Nơi sinh: Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng
6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Dân tộc: Kinh (Việt)
8. Nơi thường trú: 25 Mai Dị, phường Hòa Cường Bắc, quận Hải Châu, thành phố Đà
Nẵng
9. Nơi tạm trú: Tòa S5.03 Vinhomes Grandpark, phường Long Thạnh Mỹ, quận 9, Hồ
Chí Minh, quận 9, thành phố Hồ Chí Minh
10. Giấy CMND/Hộ chiếu/Thẻ Căn cước công dân : CMND Số: 201862799
Cấp ngày 19 tháng 09 năm 2018 Tại: TP Đà Nẵng
11. Họ tên cha: NGUYỄN ĐỨC CHÍNH Ngày/tháng/năm sinh: 01/01/1967
12. Họ tên mẹ: ĐOÀN THỊ SINH Ngày/tháng/năm sinh: 26/02/1971
13.Họ tên vợ/chồng : // Ngày/tháng/năm sinh: //
14. Số điện thoại/e-mail: 0707707016/hiennguyenduc032010@gmail.
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc
đến tháng, năm
01/2016-01/2019 25 Mai Dị, Đà Nẵng -
72 Terryhill Cresent,
02/2019-09/2020 -
Toronto
53 Văn Tiến Dũng Đà
09/2020-03/2022 -
Nẵng
04/2022-09/2022 Tòa S5.03 Vinhomes -
Grandpark, phường Long
Thạnh Mỹ, quận 9, Hồ Chí
1
 Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
Minh

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: //
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: 2 Phiếu
Thông tin án tích: //
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai
của mình.
Đà Nẵng, ngày 14 tháng 9 năm 2022
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGUYỄN ĐỨC HIỂN