CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN CỚ MẤT
Kính gửi: Công an phường Hắc Dịch, Thị xã Phú Mỹ, tỉnh BR-VT.
Tôi tên là: Lê Thanh Huệ Sinh năm: 1983
CCCD số: 09418300193, cấp ngày: 08/09/2019 tại: Cục trưởng Cục cảnh sát.
Địa chỉ: Tổ 5, khu phố Tân Lộc, phường Phước Hòa, Thị xã Phú Mỹ, tỉnh BR-VT.
Chỗ ở hiện nay: Tổ 2, khu phố 4, phường Hắc Dịch, Thị xã Phú Mỹ, tỉnh BR-VT.
Kính trình với Công an vào ngày 22 tháng 09 năm 2022, tôi từ nhà khu phố 4,
phường Hắc Dịch ra tới Mỹ Xuân, Phú Mỹ, BR-VT, tôi có đánh mất một cái ví
trong đó có một số giấy tờ.
1. Cà vẹt xe ô tô 4 chỗ biển số 72N-32332 (tên chủ xe Lê Thanh Huệ).
2. Một bảo hiểm PVI 4 chỗ biển số 72N-32332 do Công ty bảo hiểm cấp.
3. Một bằng lái ô tô B2 tên Lê Thanh Huệ.
Vậy tôi viết đơn này kính trình Ban Công an phường Hắc Dịch xác nhận cho tôi để
tôi làm lại giấy tờ.
Trong lúc chờ đợi, tôi vô cùng biết ơn.
Trân trọng kính chào.
Hắc Dịch, ngày 26 tháng 09 năm 2022
Xác nhận của Công an Phường Người làm đơn

Lê Thanh Huệ