BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CỬU LONG Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VĂN BẰNG 2

HỆ ĐÀO TẠO TỪ XA NĂM 2023
1. Số phiếu (Thí sinh không ghi mục này):
2. Ngành đăng ký dự tuyển: Kỹ thuật xây dựng công trình giao thông
3. Họ và tên thí sinh: Trương Minh Nghiệm Nam, nữ: Nam
4. Ngày, tháng, năm sinh: 15/02/1993 Nơi sinh (ghi tỉnh): Vĩnh Long Dân tộc: Kinh
5. Giấy CMND số: 086093000574 Ngày, tháng, năm cấp: 21/04/2021 Nơi cấp: Cục Cảnh
Sát Quản lý Hành Chính Về Trật Tự Xã Hội

6. Hộ khẩu thường trú: Ấp Tân Mỹ, Chánh An, Mang Thít, Vĩnh Long
7. Nơi học THPT hoặc tương đương
- Năm lớp 10: Trường THPT Mang Thít Tỉnh/TP: Vĩnh Long
- Năm lớp 11: Trường THPT Mang Thít Tỉnh/TP: Vĩnh Long
- Năm lớp 12: Trường THPT Mang Thít Tỉnh/TP: Vĩnh Long
8. Năm tốt nghiệp THPT hoặc tương đương: 2011
9. Kết quả học tập năm lớp 12: Học lực: Khá Hạnh kiểm: Tốt
10. Năm tốt nghiệp Đại học: 2016 Ngành tốt nghiệp: Kỹ thuật công trình xây dựng
Trường cấp bằng: Đại học Cần Thơ
11. Quá trình công tác của bản thân sau khi tốt nghiệp THPT:
Từ 2016÷2023: công tác tại công ty Cổ Phần Tư Vấn Và Đầu Tư Phát Triển An Giang

12. Địa chỉ để nhà trường báo tin (ghi số nhà, tổ NDTQ, ấp/khóm, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thành phố/thị xã, tỉnh/thành phố):
2-3 Lê Hồng Phong, Phường Mỹ Bình, Thành Phố Long Xuyên, Tỉnh An Giang
13. ĐTDĐ của bản thân: 0968.485.532 Điện thoại liên lạc của gia đình: 0968.485.532
Email: Truongminhnghiem@gmail.com

Tôi xin cam đoan những lời khai trong phiếu này là đúng sự thật. Nếu sai, tôi xin chịu xử
lý theo Quy chế tuyển sinh của Bộ Giáo dục và Đào tạo./.
Ngày 09 tháng 06 năm 2023
CHỮ KÝ THÍ SINH