TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TỪ XA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2022

Ảnh 3 x 4
Đóng dấu giáp
lai của PHIẾU DỰ TUYỂN
cơ quan (HỆ ĐẠI HỌC TỪ XA)
xác nhận hồ sơ

Kính gửi: HỘI ĐỒNG XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

Tôi tên là: TRỊNH PHAN TUẤN DŨNG

Có nguyện vọng xin dự tuyển vào hệ Đại học từ xa năm 2022
Chuyên ngành đào tạo: Nguyện vọng 1: Quản trị kinh doanh
Nguyện vọng 2: ……………………………………………

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

1) Phần bản thân

Họ tên khai sinh: Trịnh Phan Tuấn Dũng Giới tính: Nam
Tên thường gọi: (Không có)
Sinh ngày: Ngày 18 tháng 05 năm 1996
Nơi sinh: Hà Nội
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Số 23 ngõ 16 ngách 27 Huỳnh Thúc Kháng, Láng
Hạ, Đống Đa, Hà Nội
Địa chỉ liên hệ: Số 27 Nguyễn Thái Học, Cửa Nam, Hoàn Kiếm, Hà Nội
Chức vụ và nơi làm việc: Giám đốc vận hành và đồng sáng lập Công ty TNHH Thế hệ
xanh GREGEN
Số CMTND: 013321070 Ngày cấp: 01/06/2010 Nơi cấp: Hà Nội
Dân tộc: Kinh Tôn giáo: (Không có)
Đoàn thể đang tham gia (Đảng viên, Đoàn TNCS HCM): Đoàn TNCS HCM
Trình độ văn hóa: Đã có bằng tốt nghiệp: (THPT, BTTH, THCN): THPT
Nơi cấp bằng:……………………………….……., ký ngày…….tháng……năm.…….
Đã tốt nghiệp (Đại học, Cao đẳng): Cao đẳng Ngành: Công nghệ thông tin
Trường đã học và tốt nghiệp: Học viện Kỹ thuật Quân sự
Năm tốt nghiệp (Đại học, Cao đẳng): 2018

1
2) Quá trình học tập và làm việc của bản thân: (Khai từ thời gian khi 15 tuổi đến
ngày khai lý lịch, phải khai liên tục, rõ việc làm, thời gian, địa chỉ cụ thể)
Thời gian
Học hoặc làm gì Ở đâu
Từ ngày Đến ngày
05/09/2011 31/05/2014 Học tại THPT Yên Hòa Cầu Giấy, Hà Nội
05/09/2014 31/05/2018 Học tại Học viện Kỹ thuật Quân sự Cầu Giấy, Hà Nội
22/02/2019 02/10/2021 Học tại FPT Skillking Cầu Giấy, Hà Nội
09/10/2020 Hiện tại Làm việc tại Công ty TNHH Thế Hoàn Kiếm, Hà Nội
Hệ Xanh Gregen

3) Khen thưởng, kỷ luật

a)Khen thưởng: (Không có)
Huy chương: (Không có)
Bằng khen cấp tỉnh (hoặc tương đương): (Không có)
b) Kỷ luật: (cần ghi rõ thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên): (Không có)

II. PHẦN GIA ĐÌNH

Họ và tên Bố: Trịnh Quý Vinh Năm sinh: 07/11/1968 Nghề nghiệp: Kinh doanh tự do
Địa chỉ liên hệ: 23 ngõ 16 ngách 27 Huỳnh Thúc Kháng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội
Họ và tên Mẹ: Phan Thị Thanh Năm sinh: 04/08/1968 Nghề nghiệp: Công chức
Địa chỉ liên hệ: 23 ngõ 16 ngách 27 Huỳnh Thúc Kháng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có điều gì sai trái, tôi xin
tự thôi học và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Hà Nội, Ngày 27 tháng 09 năm 2022 Hà Nội, Ngày 27 tháng 09 năm 2022

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN/CHÍNH QUYỀN Người khai ký tên

(CẤP PHƯỜNG, XÃ) QUẢN LÝ NGƯỜI DỰ THI
(Ký tên, đóng dấu)