PL1-HS2022-01

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TỪ XA

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN

ĐẠI HỌC THEO HÌNH THỨC TỪ XA

Kính gửi: - Đại học Thái Nguyên

- Trung tâm Đào tạo từ xa - Đại học Thái Nguyên

Ngành đăng ký xét tuyển: Quản Trị Kinh Doanh

Phương thức đào tạo: Truyền thống (Kết hợp giữa trực tiếp và trực tuyến)
Địa điểm đặt lớp: Hà Nội
v Đào tạo E-learning

HỌ VÀ TÊN (viết chữ in hoa): PHẠM TUẤN TÚ Giới tính: Nam

Ngày sinh: 04/08/2000 Nơi sinh: Đông Triều, Quảng Ninh Dân tộc: Kinh
Số CCCD/Hộ chiếu: 022200004984 Ngày cấp: 26/05/2022. Nơi cấp:CTCCSQLHCVTTXH
Điện thoại di động:0822854333 .Email: Ptu8768@gmail.com
Địa chỉ thường trú (chỗ ở): số nhà, tổ, phường(xã), quận(huyện), tỉnh(thành phố) Tổ 1, Vĩnh Lập,
Mạo Khê, Đông Triều, Quảng Ninh.
Đơn vị công tác : Công Ty TNHH Thương mại và Dịch vụ Netco
Công việc/Chức vụ hiện tại: Nhân Viên
Cán bộ tư vấn tuyển sinh (nếu có): ....................................; Mã số(*): .........................
Địa chỉ liên hệ để gửi giấy báo nhập học khi trúng tuyển:
1. Họ và tên người nhận: Phạm Tuấn Tú Điện thoại: 0822854333
2. Địa chỉ: Số 1 N03 Khu tái định cư Triều Khúc, Ngõ 66 Triều Khúc, Thanh Xuâm
Các văn bằng đã có:
1. Bằng tốt nghiệp: THPT BTTH  
Năm TN: 2018 Số hiệu: B 3015211
Nơi cấp bằng: Quảng Ninh Ký ngày: 10 tháng 10 năm 2018.
2. Các văn bằng chuyên môn (ghi cấp học cao nhất): THCN Cao đẳng 
Đại học  
Ngành: …………………………………………………….. Năm tốt nghiệp: ………………
Nếu được xét tuyển vào học tôi xin cam đoan:
1. Nghiêm chỉnh chấp hành các quy định về đào tạo của Đại học Thái Nguyên và quy chế đào tạo từ
xa của Bộ Giáo dục và Đào tạo.
2. Trong quá trình học, nếu hồ sơ văn bằng bị phát hiện có gian dối, tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm trước pháp luật, tự nguyện xin thôi học, không đòi hoàn trả các lệ phí và học phí đã đóng.

Cán bộ thẩm định hồ sơ Hà Nội , ngày 07 .tháng 02 năm 2023

Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (*), phần này có thể để cán bộ phụ trách tuyển sinh của Trung tâm ĐTTX sẽ ghi sau