Mẫu CT01 ban hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM theo TT số / /TT-BCA ngày
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi(1):Công an phường Cổ Nhuế 1
1. Họ, chữ đệm và tên: LÂM VIỆT AN
2. Ngày, tháng, năm sinh: 04/05/1997 3. Giới tính: Nam

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 3 8 0 9 7 0 1 0 5 5 3

5. Số điện thoại liên hệ: 0383267171 ................. 6. Email: lamvietan.kn@gmail.com

7. Nơi thường trú: Thôn Tiến Thành, xã Hợp Lý – Triệu Sơn – Thanh Hóa
8. Nơi tạm trú: .......................................................... .........................................................................
9. Nơi ở hiện tại: Số 18 ngõ 521 Phạm Văn Đồng, Tổ dân phố Hoàng 13, phường Cổ Nhuế 1,
Quận Bắc Từ Liêm, Hà Nội
10. Nghề nghiệp, Nơi làm việc: Nhân viên tại công ty cổ phần giáo dục Quốc tế Edugo,
địa chỉ: BT 36, khu đô thị Thành phố Giao Lưu, đường Phạm Văn
Đồng, Phường Cổ Nhuế 2, Quận Bắc Từ Liêm, Thành phố Hà Nội,
Việt Nam
11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ: Lâm Việt An 12. Quan hệ với chủ hộ: Chủ hộ

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ: 0 3 8 0 9 7 0 1 0 5 5 3

14. Nội dung đề nghị(2): Đăng kí tạm trú

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:

Họ, chữ đệm Ngày, tháng, Giới Số định danh cá Nghề nghiệp Quan hệ với
TT
và tên năm sinh tính nhân/CMND chủ hộ(4)
1 HỒ HÀ PHƯƠNG 24/06/1998 Nữ 042198014638 Nhân viên tại Người thuê nhà
Công ty TNHH Tư
vấn Đầu tư và Du
lịch EZ,địa chỉ Số
42 ngõ 26 Nguyên
Hồng, Phường
Láng Hạ, Quận
Đống Đa, Thành
Phố Hà Nội

Hà Nội,ngày 29 tháng 09 năm …..,ngày…..tháng....năm… …..,ngày…...tháng...năm Hà Nội,ngày 29 tháng 09 năm

2023 Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ HỮU … 2023
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(5) HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ NGƯỜI KÊ KHAI
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên) CHỖ Ở HỢP PHÁP(5) HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)
Tôi cam đoan thông tin được kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
ở trên là đúng sự thật

LÂM VIỆT AN LÂM VIỆT AN