You are on page 1of 2

Mẫu CT01 ban hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM theo TT số /2021/TT-
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BCA ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ


Kính gửi(1): Công an phường Hàng Bột
1. Họ, chữ đệm và tên: ĐÀM VĂN AN..................................................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:04/11/1990 3. Giới tính: Nam.....................................................................................................

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 3 8 0 9 0 0 0 2 6 4 9

5. Số điện thoại liên hệ:0973200858................................………….6. Email:an12c9@gmail.com.....................


7. Nơi thường trú:261 Đình Hương, P Đông Cương, TP Thanh Hóa, Tỉnh Thanh Hóa.....
8. Nơi tạm trú: số 8, ngõ 204 Tôn Đức Thắng, Hàng Bột, Đống Đa, Hà Nội..................................
9. Nơi ở hiện tại: số 8, ngõ 204 Tôn Đức Thắng, Hàng Bột, Đống Đa, Hà Nội............................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: bác sĩ, công ty TNHH Servier Việt Nam..........................................
11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ: ĐOÀN MẠNH HÙNG......12. Quan hệ với chủ hộ: người
thuê nhà………….

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ: 0 3 4 0 7 6 0 0 0 0 4 6

14. Nội dung đề nghị(2): Đăng ký tạm trú - Nhân khẩu từ ngoài tỉnh đến.........................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:
Ngày, Số định Quan hệ
Giớ Quan hệ
T Họ, chữ đệm tháng, danh cá Nghề nghiệp, nơi làm với người
i với
T và tên năm nhân/CMN việc có thay
tính chủ hộ
sinh D đổi

HN,ngày26.tháng07.nă …..,ngày…..tháng....nă …..,ngày…...tháng...n HN,ngày26.tháng07


m2021 m… ăm… năm 2021
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3) Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ NGƯỜI KÊ KHAI
(Ghi rõ nội dung vàký, ghi rõ HỮU HOẶC NGƯỜI HOẶC NGƯỜI GIÁM (Ký, ghi rõ họ tên)
họ tên) ĐẠI DIỆN CHỖ Ở HỢP HỘ (4) Đàm Văn An
PHÁP(3) (Ký, ghi rõ họ tên)
Đoàn Mạnh Hùng (Ký, ghi rõ họ tên)
Chú thích:
(1) Cơ quan đăng ký cư trú.
(2) Ghi rõ ràng, cụ thể nội dung đề nghị. Ví dụ: đăng ký thường trú; đăng ký tạm trú; tách hộ; xác nhận thông
tin về cư trú…
(3) Áp dụng đối với các trường hợp quy định tại khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 20; khoản 1 Điều
25 Luật Cư trú
(4) Áp dụng đối với trường hợp người chưa thành niên, người hạn chế hành vi dân sự, người không đủ năng lực
hành vi dân sự có thay đổi thông tin về cư trú

You might also like