Mẫu CT01 ban hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM theo TT số /2021/TT-BCA

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi(1):……CÔNG AN PHƯỜNG THẢO ĐIỀN
1. Họ, chữ đệm và tên: TRÂN THỊ THANH NGHI.................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh: 05/09/1986 3. Giới tính: NỮ

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 8 6 1 8 6 0 0 3 3 6 1

5. Số điện thoại liên hệ: 0944059009 ..........................………….6. Email:Kimgeea@gmail.com ................

7. Nơi thường trú: Masteri T3B0808, 159 Xa lộ Hà Nội, Thảo Điền. Tp Thủ Đức .................
8. Nơi tạm trú:.................................................................................................................................................................................................................
9. Nơi ở hiện tại: Masteri T3B0808, 159 Xa lộ Hà Nội, Thảo Điền. Tp Thủ Đức ..................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: Sinh viên cao học...........................................................................................................
11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:TRẦN THỊ THANH NGHI
12. Quan hệ với chủ hộ: CHỦ HỘ…….

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ: 0 8 6 1 8 6 0 0 3 3 6 1

14. Nội dung đề nghị(2):xác nhận thông tin cư trú để bổ sung hồ sơ học tập ................................................
15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:
Ngày,
Số định Quan hệ Quan hệ
Họ, chữ đệm tháng, Giới
TT danh cá Nghề nghiệp, nơi làm việc với người với
và tên năm tính
nhân/CMND có thay đổi chủ hộ
sinh
1 ĐẶNG THỊ 19/09/1965 NỮ 086165009628 NỘI TRƠ MẸ MẸ
HUYÊN LAN
2 KIM GEE A 02/06/2009 NỮ 079309006566 HỌC SINH CON CON

TPHCM ngày…10....tháng ….TPHCM.,ngày10…..tháng TPHC.,ngày…10...tháng TPHCM,,ngày..10..tháng..

08....năm…2023…. ..8..năm…2023 8...năm…2023 8.năm2023…
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3) Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ HỮU Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ NGƯỜI KÊ KHAI
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên) HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ (4) (Ký, ghi rõ họ tên)
TRẦN THỊ THANH NGHI CHỖ Ở HỢP PHÁP(3) (Ký, ghi rõ họ tên) TRẦN THỊ THANH
(Ký, ghi rõ họ tên) NGHI
TRẦN THỊ THANH NGHI

Chú thích:
(1) Cơ quan đăng ký cư trú.
(2) Ghi rõ ràng, cụ thể nội dung đề nghị. Ví dụ: đăng ký thường trú; đăng ký tạm trú; tách hộ; xác nhận thông
tin về cư trú…
(3) Áp dụng đối với các trường hợp quy định tại khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 20; khoản 1 Điều
25 Luật Cư trú
(4) Áp dụng đối với trường hợp người chưa thành niên, người hạn chế hành vi dân sự, người không đủ năng lực
hành vi dân sự có thay đổi thông tin về cư trú