CÔNG HOA XA HÔI CHU NGHIA VIÊT Mẫu CT01 ban hành

NAM theo TT số 56/2021/TT-

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BCA ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kinh gưi(1):…C…ô…n…g…a…n…p...h…ư…ờ…n…g…B…ì..n…h…H……ư…ng……H…ò…a…A…,…Q…u…ậ…n..…
B…ìn…h……T…ân…,…T…P ........................................................................H……ồ…C…h…í …Minh

1. Họ, chữ đệm và

tên:.........L....Ê......N.....G.....U.....Y....Ễ....N.......K.....H.....Ô....I....V.....Ỹ..................................................................................................................... .
2. Ngày, tháng, năm sinh:………1…1 ..…/……1…1…..…./ ……2…02…1....……..….. 3. Giới
tinh:........N.....a...m...............................................

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 7 9 2 2 1 0 2 8 1 5 0

5. Số điện thoại liên hệ:........0...8...8....8...6...6....2...3...9....9........................... ………….6.
Email:....t..h...i.e...n...l..o...n...g...v...a...n...@.....g....m....a...i..l....c...o...m............
7. Nơi thường
trú:......C.....h....ư....a......đ....ă...n....g......k...ý......................................................................................................................................................... .
8. Nơi tạm trú:.................................................................................................................................................................................................................
9. Nơi ở hiện
tại:..8...9....5.../..9.....T....â...n.....K.....ỳ.....T....â...n.....Q....u....ý...,...p....h...ư....ờ...n...g.....B.....ì..n...h.....H.....ư...n....g.....H.....ò...a.....A....,....
Q.......B.....ì.n....h.....T....â...n...,...T.....P......H.....C....M.......

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:................................................................................................................................................................

11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:..L....Ê......A.....N.....H......Đ.....Ă.....N....G.......K.....H.....A........... 12. Quan hệ với
chủ hộ:……C…o…n….

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ: 0 8 3 0 8 5 0 0 0 2 7 1

14. Nội dung đề nghị(2):........Đ.....ă...n...g.....k....ý.....t..h...ư...ờ....n...g.....t..r..ú............................................................................................................................. .
............................................................................................................................................................................................................................................................

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:
Ngay,
Số định Quan hệ Quan hệ
Ho, chữ đệm tháng, Giơi
TT danh cá Nghê nghiệp, nơi lam việc vơi người vơi
va tên năm tinh
nhân/CMND có thay đổi chủ hộ
sinh

…..,ngày…....tháng....năm……. …..,ngày…..tháng. . .năm… …..,ngày…...tháng...năm… …..,ngày....tháng...năm…

Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3) ÝKIẾN CỦA CHỦSỞ ÝKIẾN CỦA CHA, MẸ NGƯỜIKÊ KHAI
(Ghirõnộidungvàký, ghirõhọtên) HỮU HOẶC NGƯỜIĐẠI HOẶC NGƯỜI (Ký, ghi rõ họ tên)
DIỆN CHỖ ỞHỢPPHÁP(3) GIÁMHỘ(4)
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Chú thích:
(1) Cơ quan đăng ký cư trú.
(2) Ghi rõ ràng, cụ thể nội dung đề nghị. Ví dụ: đăng ký thường trú; đăng ký tạm trú; tách hộ; xác nhận thông
tin về cư trú…
(3) Áp dụng đối với các trường hợp quy định tại khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 20; khoản 1
Điều 25 Luật Cư trú; điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Cư trú.
(4) Áp dụng đối với trường hợp người chưa thành niên, người hạn chế hành vi dân sự, người không đủ năng lực
hành vi dân sự có thay đổi thông tin về cư trú