C NG H A X H I CH NGH A VI T NAM Mẫu CT01 ban hành

theo TT số 2021/TT-BCA
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

K nh g i(1): Công An phường Thanh Xuân Bắc

1. Họ, chữ đệm và tên : Bùi Thị Trang

2. Ngày, tháng, năm sinh: 20/ 12/ 1995..….. 3. Giới tính:Nữ ...................................................................................

4. Số định danh cá nhân/CMND: 0 3 6 1 9 5 0 2 0 0 6 6

5. Số điện thoại liên hệ: 0373382782..............................6.Email: trangchin168@gmail.com ..

7. Nơi thường trú: Giao Thịnh, Giao Thuỷ, Nam Định ....................................................................................
8. Nơi tạm trú: Số 21, ngách 60, ngõ 13 Khuất Duy Tiến, Thanh Xuân, Hà Nội ...........
9. Nơi ở hiện tại: Số 21, ngách 60, ngõ 13 Khuất Duy Tiến, Thanh Xuân, Hà Nội ....
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: Nhân viên, toà the Light, Trung Văn, Hà Nội ...............
11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ :Nguyễn Thị Tiến Lan
12. Quan hệ với chủ hộ: Người Thuê nhà…………….

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ: 0 0 1 1 7 2 0 0 1 8 4 9

14. Nội dung đề nghị 2): Đăng ký tạm trú .........................................................................................................................

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:

Ngày, Số định Quan hệ Quan

H , chữ đệm tháng, Gi i danh cá với hệ với
TT Ngh nghi p, nơi làm việc
v tên năm t nh nhân/ người có
sinh CMND thay đổi chủ hộ

Hà Nội, ngày 17 tháng 3 Hà Nội, ngày 17 tháng Hà Nội, ngày 17 tháng Hà Nội, ngày 17
năm 2023 3 năm 2023 3 năm 2023 tháng 3 năm 2023
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ 3) Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ NGƯỜI KÊ KHAI
HỮU HOẶC NGƯỜI
(Ghi rõ nội dung v ký, ghi rõ ĐẠI DIỆN CHỖ Ở HỢP HOẶC NGƯỜI GIÁM (Ký, ghi rõ họ tên)
họ tên) PHÁP(3) H(4) Ộ

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

(‎

(‎

í
à
ọ
Ộ
í
ớ
ề

ử

ệ
Ò
/‎

à

Ã

Ộ

Ủ
Ĩ

Ệ

 Chú thích:
(1) Cơ quan đăng ký cư trú.
(2) Ghi rõ ràng, cụ thể nội dung đề nghị. Ví dụ: đăng ký thường trú; đăng ký tạm trú; tách hộ; xác nhận thông
tin về cư trú…
(3) Áp dụng đối với các trường hợp quy định tại khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 20; khoản 1 Điều
25 Luật Cư trú
(4) Áp dụng đối với trường hợp người chưa thành niên, người hạn chế hành vi dân sự, người không đủ năng lực
hành vi dân sự có thay đổi thông tin về cư trú