Mẫu số 02

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: 37350.037/2023/HDHS
Ninh Bình, Ngày 01 tháng 12 năm 2023

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Mã hồ sơ: 37350/2023/037

Hồ sơ của: Ông/Bà Nguyễn Đức Hoàng Phúc

Nội dung yêu cầu giải quyết: Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm không kèm theo việc thanh toán trực
tiếp chi phí KCB BHYT
Địa chỉ: 320 đường Hải Thượng Lãn Ông phố Phúc Thịnh, Phường Phúc Thành, Thành phố Ninh Bình, Tỉnh Ninh
Bình
Số điện thoại: 0868305732 Email: ndhphuc2005@gmail.com
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1.............................................................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................................................
3.............................................................................................................................................................................
4.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Lý do: Thẻ BHYT không thuộc quản lý của BHXH tỉnh Ninh Bình nên BHXH tỉnh Ninh BÌnh không xác nhận được
quá trình 5 năn liên tục. Tránh đi lại, gửi hồ sơ nhiều lần đề nghị công dân liên hệ BHXH nơi phát hành thẻ BHYT để
sửa lý.
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với Bùi Văn Huy Số điện thoại: 0817558833 để

được hướng dẫn./.

NGƯỜI HƯỚNG DẪN

(Ký và ghi rõ họ tên)

Bùi Văn Huy