MB06/HD.RR.

004

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----o0o----

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

(V/v: hiện trạng sử dụng Tài sản gắn liền với đất)

Kính gửi: UBND PHƯỜNG PHÚ THƯỢNG

I. Thông tin người yêu cầu xác nhận:

Tôi tên: Phạm Thị Y Bình
Sinh ngày: 01/01/1991
CMND/CCCD: 046191009133 Ngày cấp:27/12/2021 Nơi cấp: Cục Trưởng Cục Cảnh Sát
Địa chỉ thường trú/tạm trú: 16 Nguyễn Đỗ Cung, Xuân Phú, TP Huế, TTT Huế
Địa chỉ liên lạc: 16 Nguyễn Đỗ Cung, Xuân Phú, TP Huế , TTT Huế.
Điện thoại : 0989875976 Email: phamtybinh@gmail.com
II. Nội dung đề nghị xác nhận
Tôi/Chúng tôi là chủ sở hữu đối với Quyền sử dụng đất (QSDĐ) được cấp Giấy chứng nhận số:
BT914162, Số vào sổ cấp Giấy chứng nhận : CH01802, do Uỷ Ban Nhân Dân Huyện Phú Vang
cấp ngày: 29/06/2015 (Sau đây gọi là “GCN”).
Vào 02/2014, Tôi/Chúng tôi có xây dựng và đang sử dụng Tài sản gắn liền với đất trên chính
thửa đất được cấp GCN nêu trên (Thửa 331, TBĐ 20, thôn Tây Thượng, xã Phú Thượng, huyện
Phú Vang, TT Huế. Nay thuộc phường Phú Thượng, thành phố Huế.)
Thông tin chi tiết CTXD như sau:
- Loại tài sản: Nhà cấp 4
- Diện tích xây dựng: 70 m2 (Bằng chữ: bảy mươi mét vuông)
- Diện tích sàn hoặc công suất: 140 m2 (Bằng chữ: một trăm bốn mươi mét vuông)
- Kết cấu: - Số tầng: 2 tầng
- Cấp công trình:
- Năm hoàn thành xây dựng: 2014
Nay Tôi/Chúng tôi xác nhận, đồng thời kính đề nghị Quý Cơ quan hỗ trợ xác nhận các thông tin
sau:

1/2
 MB06/HD.RR.004

1. Tài sản gắn liền với đất không thuộc trường hợp phải xin Giấy phép Xây dựng theo quy
định pháp luật.
2. Tài sản gắn liền với đất thuộc quyền sở hữu, sử dụng của Tôi/Chúng tôi.
3. Tài sản gắn liền với đất không bị tranh chấp, khiếu nại.
Tôi/Chúng tôi xác nhận các thông tin trên là đúng với thực tế và sẽ chịu mọi trách nhiệm trước
pháp luật. Tôi/Chúng tôi cam đoan chỉ sử dụng Văn bản này nhằm mục đích bổ sung vào hồ sơ
vay vốn tại ABBANK và cam kết không sửa dụng Văn bản vào mục đích trái với quy định của
pháp luật.

Huế , ngày 23 tháng 05 năm 2023

NGƯỜI YÊU CẦU

PHẦN XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG PHÚ THƯỢNG

Hôm nay ngày……. tháng…… năm………, tại………………………………………………….
chúng tôi xác nhận các thông tin do Ông/bà……………………………………………………..
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu………………………………….. trình bày nêu trên là đúng thực tế.
(Đại diện có thẩm quyền ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

2/2