CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU GIỮ CHỖ

Mã Bất Động Sản: […]

Hôm nay, ngày …… tháng ...... năm ........ tại ……, Tôi/chúng tôi là:
Ông/Bà:
Ngày/tháng/năm sinh : [...]
Số CMND/HC/CCCD : [...] cấp ngày [...] tại [...]
Địa chỉ thường trú : [...]
Địa chỉ liên hệ : [...]
Điện thoại : [...]
Email : [...]
Mã số thuế (nếu có) : [...]
Tài khoản số (nếu có) : [...] tại Ngân hàng [...]
Đại diện (nếu có) : [...] Chức vụ [...]
Hoặc
CÔNG TY [...]
Trụ sở : [...]
Điện thoại : [...] Fax: [...]
Mã số thuế : [...]
Tài khoản số : [...] Ngân hàng [...]
Đại diện : [...] Chức vụ [...]

Sau khi Tôi/Chúng tôi đã tìm hiểu rõ về tình trạng pháp lý và tình trạng thực tế Bất Động Sản
thuộc dự án Khu Dân cư, Dịch vụ và Du lịch Cù lao Tân Vạn, tại phường Tân Vạn, thành phố
Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai (“Dự án”) do Công ty [...] (“Công Ty”) thỏa thuận mua/nhận chuyển
nhượng từ Công ty Cổ phần Đầu tư Tín Nghĩa Á Châu – Chủ Đầu tư dự án. Tôi/Chúng tôi đồng ý
chuyển một khoản tiền là [...] VND (Bằng chữ: ................) ngay tại thời điểm ký kết Phiếu giữ
chỗ này cho Công Ty, nhằm đăng ký và bảo đảm việc ký kết Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm để
mua Bất Động Sản thuộc Dự án. Bất Động Sản mà Tôi/Chúng tôi đăng ký, giữ chỗ có thông tin
như sau:
a. Đặc điểm Bất Động Sản:
- Mã Bất Động Sản: […]. Mã Bất Động Sản này là mã số thương mại, có thể thay đổi theo
quyết định của cơ quan quản lý nhà nước.
- Thông số Bất Động Sản:
 Loại hình: […]
1
  Đất ở: thửa đất số: […], tờ bản đồ số: […], diện tích […] m² (+/1%), địa chỉ phường Tân
Vạn, thành phố Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai.
 Diện tích sàn xây dựng: 481.80999999999995 m² (+/-2%).
 Số tầng: […] tầng ([…]).
 Tiêu chuẩn bàn giao: bàn giao thô, hoàn thiện mặt ngoài với các liệu xây dựng, trang thiết
bị vật tư được quy định chi tiết tại Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm.
b. Giá bán Bất Động Sản:
Giá bán Bất Động Sản là […] đồng (bằng chữ: […]). Giá bán này đã bao gồm thuế VAT, tiền sử
dụng đất, giá trị xây dựng cơ sở hạ tầng, giá trị xây dựng nhà thô hoàn thiện mặt ngoài, chưa bao
gồm các khoản dưới đây:
- Các khoản lệ phí trước bạ, phí và chi phí liên quan đến việc thực hiện các thủ tục công
chứng, xin cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà và tài sản gắn liền với
đất cho Bên mua.
- Chi phí kết nối, lắp đặt các thiết bị và sử dụng các dịch vụ gồm: dịch vụ bưu chính, internet,
viễn thông, truyền hình và các dịch vụ khác mà Bên mua sử dụng cho riêng Bất Động Sản.
- Phí quản lý vận hành khu dân cư, dịch vụ đô thị cảnh quan hàng tháng (nội khu và ngoại vi).
- Các chi phí khác do hai Bên thỏa thuận.
Tôi/Chúng tôi cam kết như sau:
1. Trong thời hạn 07 (bảy) ngày kể từ ngày ký Phiếu giữ chỗ này, Tôi/Chúng tôi sẽ liên hệ ký
kết Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm với Công Ty. Trường hợp Tôi/Chúng tôi không tiến hành
ký kết Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm theo đúng thời hạn nêu tại điều khoản này, thì Công
Ty được quyền hủy Phiếu giữ chỗ này và toàn bộ số tiền giữ chỗ sẽ thuộc về Công Ty.
Ngược lại, nếu Công Ty không ký kết Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm theo đúng thời hạn
nêu trên, thì Phiếu giữ chỗ này sẽ bị hủy và Công Ty phải hoàn trả lại số tiền giữ chỗ và
chịu phạt tương đương với số tiền giữ chỗ mà Tôi/Chúng tôi đã thanh toán trong vòng 15
(mười lăm) ngày làm việc kể từ ngày hết thời hạn ký Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm nêu
trên.
2. Tôi/Chúng tôi cam kết và đồng ý rằng tiền giữ chỗ theo Phiếu giữ chỗ này sẽ được Công ty
kết chuyển thành khoản tiền thanh toán của Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm sau khi ký kết.
3. Tôi/Chúng tôi ký tên dưới đây xác nhận đã đọc kỹ, hiểu rõ toàn bộ các nội dung, điều kiện
và công nhận là nội dung được thể hiện trong Phiếu giữ chổ đúng với ý chí của Tôi/Chúng
tôi và cam kết thực hiện đúng và đầy đủ các nội dung của Phiếu giữ chỗ này.
4. Phiếu giữ chỗ này không được chuyển nhượng/chuyển giao cho Bên thứ ba. Phiếu giữ chỗ
này có hiệu lực kể từ ngày Tôi/Chúng tôi đã thanh toán đầy đủ số tiền giữ chỗ và chấm dứt
khi Các Bên ký Hợp Đồng Cam Kết Bảo Đảm hoặc chấm dứt theo quy định tại mục 1 nêu
trên.

2
5. Phiếu giữ chỗ này được lập thành 03 (ba) bản có giá trị pháp lý như nhau, Công Ty giữ 02
(hai) bản, Tôi/Chúng tôi giữ 01 (một) bản để cùng thực hiện.
NGƯỜI ĐĂNG KÝ XÁC NHẬN CỦA CÔNG TY […]