TỜ KHAI THÔNG TIN XIN CẤP VISA CHÂU ÂU

Quý khách vui lòng điền đầy đủ và chính xác những thông tin bên dưới đây.
Đây là những thông tin bắt buộc phải cung cấp theo yêu cầu của Đại sứ quán.

1. HỌ: VŨ
2. TÊN ĐỆM: HOÀNG
3. TÊN: LINH
4. NGÀY SINH: 01/03/1982 5.Số CMND: 001082039309 (CMT: 012134035)
6. NƠI SINH: Hải Phòng ĐẤT NƯỚC NƠI SINH RA: Việt Nam
7. ĐỊA CHỈ HỘ KHẨU: Căn hộ A5, tầng 5, dự án số 62 đường Trường Chinh, P. Phương Liệt, Q.
Thanh Xuân, TP. Hà Nội
Địa chỉ hiện tại (Nếu khác): A6, Chung cư 83 Trường Chinh, P. Phương Liệt, Q. Thanh Xuân, TP.
Hà Nội
Địa chỉ e-mail: vhglinh@gmail.com
Điện thoại bàn: Di động: 0988.506.888
8. QUỐC TỊCH HIỆN TẠI: Việt Nam QUỐC TỊCH LÚC SINH (nếu khác):
9. TÔN GIÁO: không
10. GIỚI TÍNH: Nam
11. TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN:
 Độc thân  Đã kết hôn  Ly thân  Ly hôn  Góa
 Khác (ghi rõ)
12. LOẠI HỘ CHIẾU:
 HC phổ thông  HC Ngoại giao  HC Công vụ  HC đặc biệt
 Khác (ghi rõ)
14. TỈNH, THÀNH
13. SỐ HỘ CHIẾU: PHỐ NƠI CẤP: 15. NGÀY CẤP: 16. NGÀY HẾT HẠN:
C9572107 Hà Nội 22/02/2021 22/02/2031

17. ĐÃ TỪNG CƯ TRÚ Ở MỘT QUỐC GIA NÀO KHÁC NGOÀI QUỐC GIA HIỆN TẠI MANG
QUỐC TỊCH CHƯA?
 Chưa (No)
 Rồi (Yes). Giấy phép cư trú hoặc tương đương……………………………………………………..
Số…………………………………Có giá trị đến ngày…………………………………
18. NGHỀ NGHIỆP HIỆN TẠI: Marketing
CHỨC VỤ HIỆN TẠI: Giám đốc Marketing
19. CƠ QUAN, ĐỊA CHỈ VÀ SỐ ĐIỆN THOẠI CƠ QUAN:
- TÊN: CÔNG TY TNHH TƯ VẤN DU HỌC & LỮ HÀNH QUỐC TẾ EDUGLOBAL

1
- ĐỊA CHỈ: Tầng 5, Số 119 Nguyễn Ngọc Nại, P. Khương Mai, Q.Thanh Xuân, Hà Nội.
- SỐ ĐIỆN THOẠI: 0971.664.561
20. ĐÃ TỪNG ĐƯỢC CẤP VISA SCHENGEN TRONG VÒNG 3 NĂM TRỞ LẠI ĐÂY CHƯA?
 Chưa (No)
 Rồi (Yes). Visa có hiệu lực từ ngày ………………………… đến ngày……………………………..
21. TRƯỚC ĐÂY ĐÃ LẤY DẤU VÂN TAY ĐỂ XIN VISA SCHENGEN CHƯA?
 Chưa (No)
 Rồi (Yes). Ngày lấy dấu vân tay (nếu biết):…………………………………………………………..
22. ĐÃ TỪNG BỊ TỪ CHỐI CẤP VISA ĐỨC HAY VISA CỦA BẤT CỨ NƯỚC NÀO KHÁC
CHƯA?
 Chưa (No)
 Rồi (Yes). Vui lòng nêu rõ:
- Loại visa (Công tác/du lịch/thăm thân/…):
………………………………………………………………
- Nước từ chối visa:
………………………………………………………………………………………..
- Lí do:
……………………………………………………………………………………………………..
- Thời gian (ngày/tháng/năm):
…………………………………………………………………………….
- Cơ quan từ chối:
 Đại sứ quán ở Hà Nội
 Lãnh sự quán ở TP. HCM

23.AI CHI TRẢ CHO CHUYẾN ĐI: Tự chi trả

24. LIỆT KÊ CÁC NƯỚC QUÝ KHÁCH ĐÃ TỪNG ĐI: ThaiLand, Cambodia

25. QUÝ KHÁCH CÓ NGƯỜI THÂN HAY BẠN BÈ Ở CHÂU ÂU HAY KHÔNG?
 Không  Có, ghi rõ
Họ: Tên đệm – Tên:
Ngày tháng năm sinh: Quốc tịch: Số Hộ chiếu hoặc số CMT:

Tình trạng lưu trú (công dân, học tập…): Mối quan hệ:

26. THÔNG TIN LIÊN HỆ TẠI VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN QUÝ KHÁCH ĐI NƯỚC
NGOÀI:
- Họ và tên: Phạm Thị Hà
- Số điện thoại: 0971.664.561
- Mối quan hệ: Giám đốc công ty
- Địa chỉ liên hệ: Tầng 5, Số 119 Nguyễn Ngọc Nại, P. Khương Mai, Q.Thanh Xuân, Hà Nội.

Cám ơn Quý khách