GIẤY ĐỀ NGHỊ KIÊM HỢP ĐỒNG PHÁT HÀNH VÀ SỬ DỤNG

THẺ TÍN DỤNG DÀNH CHO KHÁCH HÀNG CÁ NHÂN

Kính gửi: Ngân hàng TMCP Á Châu (ACB) - Chi nhánh/PGD:..............................................………….

Đề nghị ACB phát hành cho Tôi/Chúng tôi thẻ tín dụng với các thông tin sau:
 Cấp thẻ chính  Cấp thẻ phụ  Tăng hạn mức tín dụng

I. THÔNG TIN THẺ TÍN DỤNG

1. Hình thức bảo đảm
 Không có tài sản bảo đảm
 Có tài sản bảo đảm
 Doanh nghiệp bảo lãnh:  Không có tài sản bảo đảm  Có tài sản bảo đảm
2. Hạn mức tín dụng (HMTD)
HMTD đề nghị ............................................................……......................VND
Loại thẻ Số lượng thẻ Hạn mức thẻ (VND) Số thẻ chính

Hạn mức thẻ ≤ HMTD đề nghị

Cung cấp số thẻ chính khi có đề nghị thay đổi hạn mức thẻ cùng lúc với đề nghị cấp thẻ mới

II. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên (*) ..................................................................................................................................................  Nam  Nữ
Ngày/tháng/năm sinh (*) ...................................................................................................................................………………….
Nơi sinh (*) ............................................................................................................................................................................……………
Quốc tịch (*) ...........................................................................................................................................................................………..
 Cư trú  Không cư trú
Thời gian còn lại ở Việt Nam (đối với người không cư trú): ..................………………………..............tháng
Thời gian lưu trú tại nước ngoài (đối với người cư trú đi học/đi công tác/khác có thời hạn) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...tháng
Dân tộc (*)  Kinh  Khác .....................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (*)....................................................................................................................…………………………
Ngày cấp/ (*).....................................……………………………….... Nơi cấp/ (*)......................................…....................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu cũ 1 (nếu có thay đổi) ……….........................................................................................…..
Ngày cấp ....................……......................…………………………..... Nơi cấp ............................................................................…..…
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu cũ 2 (nếu có thay đổi) ....................................................................................................….
Ngày cấp ....................……......................…………………………..... Nơi cấp ............................................................................…..…
Điện thoại di động (*)............................................................................... (SĐT nhận OTP SMS, Safekey,…trên ACB ONE)
Điện thoại cố định ...........................................................………………………………………………………………………………………
Địa chỉ E-mail (*)...................................................................................................................................................................…..
Địa chỉ thường trú (*)

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 1|9

  Số nhà/Tổ/Ấp ......................................................................................................................….....................................…..
 Đường/KP/Thôn ......................................................................................................................................................................
 Phường/Xã ......................................................................................................................................................................……….
 Quận/Huyện ..............................................................................................................................................................................
 Tỉnh/TP.........................................................................................................................................................................................
Địa chỉ nơi ở hiện tại (*)
 Số nhà/Tổ/Ấp: ...................................................................................................................................................................
 Đường/KP/Thôn ..................................................................................................................................................................….
 Phường/Xã .......................................................................................................................................................................………
 Quận/Huyện ..............................................................................................................................................................................
 Tỉnh/TP.........................................................................................................................................................................................
Địa chỉ nơi làm việc
 Số nhà/Tổ/Ấp: ...................................................................................................................................................................
 Đường/KP/Thôn...................................................................................................................................................................….
 Phường/Xã ........................................................................................................................................................................……..
 Quận/Huyện...............................................................................................................................................................................
 Tỉnh/TP.........................................................................................................................................................................................
Nghề nghiệp (*)  Công chức  Tự doanh
 Nhân viên văn phòng  Khác: ................................................
Trình độ học vấn (*)  Tiểu học  Trung học
 Đại học  Sau đại học
Tình trạng hôn nhân (*)

 Độc thân  Đã lập gia đình  Khác: ........................................

Số thẻ xanh Hoa Kỳ (nếu có) ..................................................................................................................................……………
Có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Mỹ?  Không  Có
Địa chỉ gửi nhờ thư tại Mỹ  Không  Có
Có cư trú tại Hoa Kỳ ít nhất 31 ngày trong năm dương lịch và 183 ngày trong ba năm bao gồm
năm hiện tại và hai năm trước đó (*)  Không  Có

III. THÔNG TIN NGƯỜI THAM KHẢO

1. Thông tin người hôn phối
Họ và tên ……..........................................................................................................................................…....…
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu .............................................................................................................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu cũ (nếu có thay đổi) …..................................................................................…..
Điện thoại di động........................................................................................................................................…
Địa chỉ thường trú........................................................................................................................................…
Địa chỉ nơi ở hiện tại....................................................................................................................................…
2. Thông tin người thân
Mối quan hệ  Cha  Mẹ
 Người giám hộ  Anh/Chị/Em: .......................................
Họ và tên ............................................................................................................................................................................................…….
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu ...........................................................................................................................................................……..
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu cũ (nếu có thay đổi) ....................................................................................................................……..
Điện thoại di động ...................................................................................................................................................................................
QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 2|9
 3. Thông tin Đồng nghiệp/Bạn bè (người tham chiếu)

Họ và tên ..........................................................................……. Họ và tên ..........................................................................…….

ĐTDĐ ...................................................................................….. ĐTDĐ ...................................................................................…..

Họ và tên ..........................................................................……. Họ và tên ..........................................................................…….

ĐTDĐ ...................................................................................….. ĐTDĐ ...................................................................................…..

IV. THÔNG TIN NGHỀ NGHIỆP

Tên Tổ chức ……………………………………………………………………………………………….……….……...………………………………..
Mã số thuế ……………………………………………...………………………….……………..…………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính.…………………….………………………….…………………………………………………...……………………………….
Điện thoại trụ sở chính …………………….…………….………………………………. Số nội bộ ……………….………………………..
Tên Đơn vị đang công tác ………………………………………………..………………………………………..…………………………….….
Địa chỉ Đơn vị đang công tác ………………………………………..……………………..……………………………………………………..
Điện thoại Đơn vị đang công tác ……………………………………….…………… Số nội bộ …………………………………………
Chức vụ hiện tại ……………………………………………..…….….……………………...…………………….…………………………………….
Thời gian công tác chức vụ hiện tại …….……………… năm ………..………… tháng
(Đơn vị: Chi nhánh/Phòng giao dịch/Văn phòng đại diện/Phòng/Ban/Trung Tâm/Cửa hàng/…)

V. CÁ NHÂN/ TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐANG VAY TẠI ACB

 Không  Có
Họ và tên cá nhân …………………………...……………………………...……………………………...……………………………………………
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu ……………………………………..…………………..…………………………………………………….………….
Tên tổ chức.........................................................................………..…..…Mã số thuế.......................…………….

VI. THÔNG TIN NĂNG LỰC TÀI CHÍNH

Thu nhập/tháng............................................................................................ VND
Chi phí sinh hoạt/tháng ..…......................................................................…. VND
Chi phí cấp dưỡng/tháng.........................................................................…. VND

VII. DỊCH VỤ THẺ

1.  Đăng ký cấp PIN giấy
2. Địa chỉ nhận thẻ/PIN giấy (nếu có)
 Tại Địa chỉ nơi ở hiện tại (được nêu tại mục II)
 Tại Địa chỉ nơi làm việc (được nêu tại mục II)
 Tại CN/PGD ACB ……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Dịch vụ thanh toán tự động trừ
 Số tiền thanh toán tối thiểu trên BTBGD
 Tỷ lệ dư nợ trên BTBGD: ................................................................. %
Số tài khoản trích tại ACB: .............................................................…

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 3|9

VIII. CHỮ KÝ MẪU
Không áp dụng đối với khách hàng đã đăng ký chữ ký mẫu tại ACB
Chữ ký lần 1 Chữ ký lần 2

IX. XÁC NHẬN CỦA CHỦ THẺ

Bằng việc ký tên vào Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ này, Tôi/Chúng tôi xác nhận:
1. Tôi/Chúng tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về sản phẩm, biểu phí, Mẫu biểu Giấy đề nghị kiêm hợp
đồng phát hành và sử dụng thẻ, các bản Điều khoản và điều kiện liên quan đến việc mở và sử dụng thẻ và
những quy trình bắt buộc khi cấp hạn mức tín dụng tại ACB.
2. Tên in trên thẻ mặc định là Họ tên đầy đủ theo CMND/CCCD/Hộ chiếu của Tôi/Chúng tôi hoặc được ACB
viết tắt Họ và/hoặc tên lót khi Họ tên đầy đủ của Tôi/Chúng tôi (bao gồm cả khoảng trắng) vượt quá 19 ký
tự.
3. Trường hợp không thoả điều kiện để cấp hạn mức tín dụng và hạn mức thẻ như yêu cầu của Tôi/Chúng tôi
tại Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ này, Tôi/Chúng tôi đồng ý với hạn mức tín dụng
và hạn mức thẻ theo quyết định của ACB.
4. Tôi/Chúng tôi đồng ý rằng thời hạn hiệu lực của hạn mức tín dụng được cấp theo quyết định của ACB.
5. Tôi/Chúng tôi cam kết:
- Không bị Toà án tuyên bố bị mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc khó khăn trong nhận thức,
làm chủ hành vi.
- Tôi (chủ thẻ chính) cam kết không thuộc đối tượng hạn chế cấp tín dụng.
6. Các thông tin nêu trên Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ này là thông tin mới nhất
củaTôi/Chúng tôi và Tôi/Chúng tôi cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác, đầy đủ của các
thông tin này và không che giấu bất kỳ thông tin nào có ảnh hưởng đến sự chấp thuận của ACB. Tôi/Chúng
tôi đồng ý để ACB xác thực các thông tin nêu trên từ bất kỳ nguồn thông tin nào.
7. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng việc điền đầy đủ các thông tin trên Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử
dụng thẻ này không đảm bảo việc ACB chấp thuận cấp hạn mức, phát hành thẻ và/hoặc cung cấp các dịch
vụ liên quan đến thẻ theo Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ này và ACB không có trách
nhiệm trả lại bất kỳ hồ sơ nào cho Tôi/Chúng tôi.
8. Tôi/Chúng tôi đã đọc, hiểu rõ và đồng ý bị ràng buộc bởi Bản các điều khoản và điều kiện của ACB được
công bố trên website chính thức của ACB hoặc dưới các hình thức khác, bao gồm:
- Bản các điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ tín dụng cá nhân.
- Bản các điều khoản và điều kiện dịch vụ phòng chờ sân bay Dragon Pass.
Tôi/chúng tôi đã được hướng dẫn chi tiết về việc truy cập, tải, lưu trữ và in các Điều khoản và điều kiện nêu
trên tại website ACB và/hoặc các hình thức khác.
ACB có quyền sửa đổi, bổ sung Bản các điều khoản và điều kiện nêu trên và thông báo công khai trên
Website chính thức của ACB hoặc thông báo dưới các hình thức khác. Tất cả các thông báo (nếu có) về việc
thay đổi bất kỳ điều kiện, điều khoản nào của các Bản điều khoản và điều kiện nêu trên sẽ trở thành một
phần không thể tách rời của các Bản điều khoản và điều kiện nêu trên. Bằng việc tiếp tục sử dụng thẻ,
Tôi/Chúng tôi đồng ý với các nội dung sửa đổi, bổ sung trên Bản các điều khoản và điều kiện của ACB.

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 4|9

9. Tôi/Chúng tôi đồng ý cho ACB sử dụng các thông tin liên quan tới Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành
và sử dụng thẻ này, các thông tin liên quan đến tất cả các giao dịch, quan hệ tín dụng của Tôi/Chúng tôi
với ACB để chia sẻ, trao đổi, cung cấp cho các tổ chức cung cấp sản phẩm thông tin tín dụng phù hợp với
các quy định liên quan của pháp luật hoặc xác thực các thông tin trên từ bất kỳ nguồn thông tin nào.
10. Tôi/Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm đối với các giao dịch phát sinh liên quan đến việc sử dụng Thẻ tín
dụng và các dịch vụ đi kèm mà Tôi/Chúng tôi được cấp.
11. Tôi/Chúng tôi cam kết đã biết và đồng ý với các thông tin nêu tại [Phần xác nhận của Tổ chức phát hành thẻ]
bên dưới.
Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ này được lập thành hai (02) bản có giá trị pháp lý
như nhau và mỗi bên giữ một (01) bản để làm cơ sở thực hiện.

Anh/Chị đồng ý cho ACB liên lạc với người tham khảo để xác nhận thông tin:
 Có  Không
Anh/Chị đồng ý người tham khảo được liên hệ là người hôn phối (nếu có):
 Có  Không  Độc thân

................, ngày............... tháng................ năm...............

Chủ thẻ chính
(ký và ghi rõ họ tên)

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 5|9

 THÔNG TIN ĐĂNG KÝ THẺ PHỤ

Tôi/Chúng tôi đồng ý và yêu cầu ACB cấp thẻ phụ (với các điều khoản và điều kiện được nêu trong bản các
Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ tín dụng cá nhân) cho người được nêu tên dưới đây. Tôi/Chúng tôi
đồng ý thanh toán tất cả các loại phí, toàn bộ dư nợ và thực hiện các nghĩa vụ khác phát sinh trên thẻ phụ,
mọi giao dịch thực hiện trên thẻ phụ này sẽ được liệt kê và tính chung trên cùng Bảng thông báo giao dịch
của Tôi/Chúng tôi.

Số thẻ chính (nếu có):

x x x x x x

Contract ID: ...........................................................................................

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA CHỦ THẺ PHỤ

Họ và tên (*) ..........................................................................................................................................................  Nam  Nữ
(*)
Ngày/tháng/năm sinh .............................................................................................................................................…………………
Nơi sinh (*) ..................................................................................................................................................................................……………..
Quốc tịch (*) ...............................................................................................................................................................................…………….
 Cư trú  Không cư trú
Thời gian còn lại ở Việt Nam (đối với người không cư trú): .....................……………………………............tháng
Thời gian lưu trú tại nước ngoài (đối với người cư trú đi học/đi công tác/khác có thời hạn) :
……………….....……………………………………………………………………………………………………………………………………....... tháng
Dân tộc (*)  Kinh  Khác .....................................
(*)
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu ..........................................................................................................................................………………
Ngày cấp (*)............................…………………………………..........…...... Nơi cấp (*)..................................................................…….........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu cũ 1 (nếu có thay đổi) ……….....................................................................................................…
Ngày cấp ...........................…………………………………........................ Nơi cấp ..................................................................…….......……
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu cũ 2 (nếu có thay đổi) ……….....................................................................................................…
Ngày cấp ...........................…………………………………........................ Nơi cấp ..................................................................…….......……
Điện thoại di động (*)................................................................................….. (SĐT nhận OTP SMS, Safekey,…trên ACB ONE)
Điện thoại cố định ...........................................................……………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ E-mail (*)........................................................................................................................................................................……..
Địa chỉ thường trú (*)
 Số nhà/Tổ/Ấp: ....................................................................................................................................................………………….
 Đường/KP/Thôn ...........................................................................................................................................................................….
 Phường/Xã .................................................................................................................................................................…………………..
 Quận/Huyện ......................................................................................................................................................................................
 Tỉnh/TP..................................................................................................................................................................................................
Địa chỉ nơi ở hiện tại (*)
 Số nhà/Tổ/Ấp: ....................................................................................................................................................………………….
 Đường/KP/Thôn ...........................................................................................................................................................................….
 Phường/Xã .................................................................................................................................................................…………………..
 Quận/Huyện ......................................................................................................................................................................................
 Tỉnh/TP..................................................................................................................................................................................................
Địa chỉ nơi làm việc

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 6|9

  Số nhà/Tổ/Ấp: ....................................................................................................................................................………………….
 Đường/KP/Thôn ...........................................................................................................................................................................….
 Phường/Xã .................................................................................................................................................................…………………..
 Quận/Huyện ......................................................................................................................................................................................
 Tỉnh/TP..................................................................................................................................................................................................
Nghề nghiệp (*)  Công chức  Tự doanh
 Nhân viên văn phòng  Khác: .................................................
Trình độ học vấn (*)  Tiểu học  Trung học
 Đại học  Sau đại học
Tình trạng hôn nhân (*)

 Độc thân  Đã lập gia đình  Khác: ........................................

Số thẻ xanh Hoa Kỳ (nếu có) ..................................................................................…………………………………………………………
Có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Mỹ?  Không  Có
Địa chỉ gửi nhờ thư tại Mỹ  Không  Có
Có cư trú tại Hoa Kỳ ít nhất 31 ngày trong năm dương lịch và 183 ngày trong ba năm bao gồm năm
hiện tại và hai năm trước đó (*)  Không  Có

II. CHỮ KÝ MẪU

Không áp dụng đối với khách hàng đã đăng ký chữ ký mẫu tại ACB
Chữ ký lần 1 Chữ ký lần 2

III. DỊCH VỤ THẺ

1.  Đăng ký cấp PIN giấy
2. Địa chỉ nhận thẻ phụ/PIN giấy (nếu có)
 Tại Địa chỉ nơi ở hiện tại của chủ thẻ phụ (được nêu tại mục I)
 Tại Địa chỉ nơi làm việc của chủ thẻ phụ (được nêu tại mục I)
 Tại CN/PGD ACB ……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Hạn mức sử dụng cho thẻ phụ ........................................…………………….…………………………………………………………

Bằng việc ký tên vào Giấy đề nghị kiêm hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ này, Tôi/Chúng tôi cam kết đã
biết và đồng ý với các nội dung nêu tại phần [Xác nhận của Chủ thẻ] do Chủ thẻ chính đã xác nhận phía trên.

.................., ngày...........tháng...........năm...........
Chủ thẻ phụ Chủ thẻ chính
(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 7|9

 PHẦN XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC PHÁT HÀNH THẺ
ACB đồng ý phát hành Thẻ tín dụng cho (các) Khách hàng với thông tin như sau:
1. Hình thức đảm bảo
 Không có tài sản bảo đảm
 Có tài sản bảo đảm
 Doanh nghiệp bảo lãnh:  Không có tài sản bảo đảm  Có tài sản bảo đảm

2. Hạn mức tín dụng

Hạn mức tín dụng (VND) ...............................................................................………………………........................................…………..
Thời hạn ............................................................................................................................................................................……………….

3. Thông tin Thẻ

Thông tin thẻ Loại thẻ Số thẻ Số đơn Hạn mức thẻ Ngày cấp Ngày hết hạn
Thẻ chính
Thẻ phụ
Thẻ chính
Thẻ phụ
Thẻ chính
Thẻ phụ
Thẻ chính
Thẻ phụ
Thẻ chính
Thẻ phụ

4. Đăng ký cấp PIN giấy

Số lượng thẻ ……………………………………………...  Miễn phí  Thu phí
Loại thẻ ………………..................…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Thông tin bán hàng

Thông tin bán hàng Role 1 Role 2 Role 3 Role 4

Role’s name

Per/Org role

Per’/Org’ name

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 8|9

 Thực hiện bởi Tiếp nhận hồ sơ Cấp thẻ

Nhân viên

Kiểm soát viên

NGÂN HÀNG TMCP Á CHÂU – CN/PGD: ................................…...........

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

QF-D2.24/TTT- 03.22 (*)Thông tin bắt buộc 9|9

NGÂN HÀNG Á CHÂU
CN/PGD: ………………………………
PHIẾU THÔNG TIN TƯ VẤN SẢN PHẨM THẺ
(Phần dành cho nhân viên)

Tên khách hàng: ………………………………………………….

Tên nhân viên: ……………………………………………………
Loại thẻ tư vấn: Thẻ ghi nợ Thẻ trả trước Thẻ tín dụng
1. Những thông tin về sản phẩm thẻ:
STT Thông tin tư vấn Thẻ ghi nợ Thẻ trả trước Thẻ tín dụng
1 Đặc tính sản phẩm   
2 Dịch vụ bảo hiểm cho thẻ   
3 Các ưu đãi cho chủ thẻ   
4 Phí thường niên   
5 Phí gia nhập   
6 Phí rút tiền mặt   
7 Phí xử lý giao dịch & Phí chênh lệch tỷ giá   
8 Phí thất lạc thẻ   
9 Phí chậm thanh toán số tiền tối thiểu 
10 Phí xử lý giao dịch Đại lý nước ngoài   
11 Phí dịch vụ SMS Banking  
12 Phí gửi Bảng thông báo giao dịch thẻ qua bưu điện 
13 Lãi suất thẻ tín dụng 
14 Bảng thông báo giao dịch thẻ  
15 Trích tự động trừ thanh toán dư nợ thẻ tín dụng 
16 Quy trình thẩm định cấp hạn mức tín dụng 
17 Thời hạn hiệu lực của hạn mức tín dụng 
18 Thời hạn sử dụng thẻ 

Trên đây là những thông tin về các loại phí và lãi suất mà Chủ thẻ có thể gặp trong quá trình sử dụng, vui lòng truy
cập website www.acb.com.vn để biết thông tin chi tiết biểu phí thẻ

Những lưu ý chung khi sử dụng thẻ:

 Bảo quản Thẻ/PIN  Lưu ý khi sử dụng thẻ tại nước ngoài
 Lưu ý khi thanh toán Online  Và những hướng dẫn khác …
 Lưu ý khi rút tiền tại máy ATM

Tôi đã cung cấp thông tin về sản phẩm thẻ và những Tôi / Chúng tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về
quy trình bắt buộc thực hiện khi cấp thẻ của ACB sản phẩm thẻ và những quy trình bắt buộc thực hiện
cho chủ thẻ chính/chủ thẻ phụ/người đại diện khi cấp thẻ của ACB

Nhân viên Khách hàng

(Chỉ ký tên, không ghi Họ tên) (Chỉ ký tên, không ghi Họ tên)

QF-A6.31/TTT-04.21