THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ TOÀN DÂN

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*): ______________________________________________________________

Khai hộ
Số hộ chiếu/CMND/CCCD (*): __________________ Số thẻ bảo hiểm y tế:
_________________________
Năm sinh (*): ______________ Giới tính (*): ________________ Quốc tịch (*): _____________________
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam (*):
_____________________________________________________________
Điện thoại (*): __________________________ Email: _________________________________________
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ)
_____________________________________________________________________________________

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
Triệu chứng Có Không Triệu chứng Có Không
Sốt (*) Đau họng (*)
Ho (*) Mệt mỏi (*)
Khó thở (*) Tiêu chảy (*)
Viêm phổi (*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*)

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh Có Không Tên bệnh Có Không
Bệnh gan mãn tính (*) HIV hoặc suy giảm miễn dịch (*)
Bệnh máu mãn tính (*) Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*)
Bệnh phổi mãn tính (*) Tiểu đường (*)
Bệnh thận mãn tính (*) Ung thư (*)
Bệnh tim mãn tính (*) Có thai (*)
Huyết áp cao (*)

Lưu ý: Quý Khách hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai và cam kết đồng ý tuân thủ các hướng dẫn y tế.

Xác nhận của nhân viên BQL ………………………….…, ….... /…..…/…………

Người khai (Ký tên)