TỜ KHAI Y TẾ SARS – COV 2

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần
thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm
* Họ tên: …………………………Ngày sinh:………… ………………Giới tính:…………
* Trong vòng 20 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/ vùng lãnh thổ nào có dịch không? ( nếu có ghi rõ)
………………………………………………………………………………………………………
* Địa chỉ công ty: ………………………………………………………………………………………
*Địa chỉ nơi ở:…………………………………………………………………………………………
*Điện thoại:……………………………CMTND/ Hộ chiếu:…………………………………………
* Có thuộc đối tượng tiếp xúc với người đã nhiễm covid – 19 không:………………………Là F:
Trong vòng 20 ngày( tính đến thời điểm hiện tại) Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây
không？

Triệu chứng Có Không Triệu chứng Có Không

 Sốt ☐ ☐  Nôn/ buồn nôn ☐ ☐

 Ho ☐ ☐  Tiêu chảy ☐ ☐
 Khó thở ☐ ☐  Xuất huyết ngoài da ☐ ☐
 Đau họng ☐ ☐  Nổi ban ngoài da ☐ ☐

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 20 ngày qua, Anh/chị có:

TT Dầu hiệu Có Không

1 Trẻ/ông/bà có tiếp xúc với những người đã nhiễm Covid-19 ☐ ☐

không? Covid-19？
2 Trẻ/ông/bà có tiếp xúc với những người đang cách ly do nghi ☐ ☐
nhiễm Covid – 19 không?
3 Trẻ/ông/bà có tiếp xúc với những trường hợp sốt và nhiễm ☐ ☐
trùng đường hô hấp cấp tính chưa rõ nguyên nhân khi tới vùng
có dịch Covid-19 không?
4 Trẻ/ông/bà đến/ở/về từ nơi có ổ dịch (Bảng những vùng dịch ☐ ☐
bệnh đi kèm) đang hoạt động trong nước trong vòng 20 ngày?

5 Trẻ/ông/bà có vừa đi từ nước ngoài về hoặc tiếp xúc trực tiếp ☐ ☐

với người từ nước ngoài hoặc người từ vùng dịch trong nước về
không?

Nếu trẻ/ông /bà có dấu hiệu lâm sàng và yếu tố dịch tễ trên chuyển sang khu khám có điều kiện cách
ly.
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn
đến những hậu quả nghiêm trọng.
Hoàn Mỹ, ngày …..tháng …….năm 2021
KÝ TÊN XÁC NHẬN NHÂN VIÊN Y TẾ