CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Bùi Nguyễn Thảo Nhi Ngày sinh: 09/08/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306004744 Số điện thoại: 0888600356
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Hội, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Bùi Bỉnh Bảo Sơn Số điện thoại: 0903503368
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Tạ Nguyễn Minh Anh Ngày sinh: 07/10/2005 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046305000738 Số điện thoại: 0779432647
Địa chỉ liên hệ: Phường Vỹ Dạ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Tạ Quang Dũng Số điện thoại: 0903511866
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Thị Xuân Diệu Ngày sinh: 31/01/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191492336 Số điện thoại: 0796516454
Địa chỉ liên hệ: Phường An Hòa, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Quang Sỹ Số điện thoại: 0905423571
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hồ Lưu Hà Ngày sinh: 28/06/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306002185 Số điện thoại: 0384832403
Địa chỉ liên hệ: Phường Xuân Phú, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hồ Hữu Minh Số điện thoại: 0359296447
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Văn Anh Hòa Ngày sinh: 10/07/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191913114 Số điện thoại: 0326609454
Địa chỉ liên hệ: Phường An Cựu, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Toàn Số điện thoại: 0702487399
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Dương Nhật Huy Ngày sinh: 08/04/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206012572 Số điện thoại: 0935782244
Địa chỉ liên hệ: Phường Phường Đúc, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Dương Văn Thoi Số điện thoại: 0903903723
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hoàng Ngọc Nhật Huy Ngày sinh: 03/08/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206010273 Số điện thoại: 0814125927
Địa chỉ liên hệ: Phường Xuân Phú, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hoàng Ngọc Sơn Số điện thoại: 0914062798
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Tô Ngọc Huy Ngày sinh: 27/03/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206012286 Số điện thoại: 0334272036
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Thượng, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Tô Ngọc Bắc Số điện thoại: 0914022535
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Bạch Châu Đăng Khoa Ngày sinh: 26/02/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206000198 Số điện thoại: 0909156609
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Bạch Châu Tuấn Số điện thoại: 0914546410
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Khoa Ngày sinh: 15/03/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206011637 Số điện thoại: 0905452464
Địa chỉ liên hệ: Phường Trường An, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Hùng Số điện thoại: 0914424336
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Phan Nhật Linh Ngày sinh: 03/11/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306006040 Số điện thoại: 0961526512
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Chí Số điện thoại: 0366357882
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Hải Long Ngày sinh: 16/01/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206009380 Số điện thoại: 0762750075
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Quý Hải Số điện thoại: 0775501601
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Ngô Quốc Minh Ngày sinh: 21/10/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206011564 Số điện thoại: 0795717048
Địa chỉ liên hệ: Phường An Đông, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Ngô Nguyễn Quốc Bình Số điện thoại: 0796752669
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hồ Thủy Nga Ngày sinh: 27/04/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306006719 Số điện thoại: 0942268245
Địa chỉ liên hệ: Phường Thủy Biều, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hồ Sỹ Ân Số điện thoại: 0914079429
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Thanh Thảo Nguyên Ngày sinh: 22/03/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306001858 Số điện thoại: 0374460916
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Đình Đức Số điện thoại: 0905475290
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lương Nguyễn Khôi Nguyên Ngày sinh: 20/03/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306009218 Số điện thoại: 0834157142
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Thượng, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lương Mạnh Tiến Số điện thoại: 0914157142
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Trần Gia Nguyên Ngày sinh: 04/04/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306004506 Số điện thoại: 0896209186
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Huy Hoàng Số điện thoại: 0935105299
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Đặng Ngọc Minh Nhật Ngày sinh: 06/01/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206005248 Số điện thoại: 0356567029
Địa chỉ liên hệ: Phường Phường Đúc, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Đặng Ngọc Tâm Số điện thoại: 0376741527
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Châu Ngọc Thảo Nhi Ngày sinh: 23/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306005326 Số điện thoại: 0784955072
Địa chỉ liên hệ: Phường Phường Đúc, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Thi Thu Hằng Số điện thoại: 0702340152
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Thị Phương Nhi Ngày sinh: 06/05/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306003987 Số điện thoại: 0789452136
Địa chỉ liên hệ: Phường Thủy Biều, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Kim Hùng Số điện thoại: 0906455427
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Lê Thảo Nhi Ngày sinh: 12/11/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306000722 Số điện thoại: 0977600841
Địa chỉ liên hệ: Phường An Cựu, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Kiệt Số điện thoại: 0905861316
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Duy Phương Nhiên Ngày sinh: 29/04/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306001190 Số điện thoại: 0374562187
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Duy Vinh Số điện thoại: 0985005055
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hoàng Quỳnh Như Ngày sinh: 16/07/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306009233 Số điện thoại: 0762786125
Địa chỉ liên hệ: Xã Thủy Bằng, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hoàng Quang Số điện thoại: 0768472351
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Nguyễn Tâm Như Ngày sinh: 15/04/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306009832 Số điện thoại: 0386012443
Địa chỉ liên hệ: Phường Trường An, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Hữu Ân Số điện thoại: 0389174563
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Ngọc Minh Quân Ngày sinh: 15/09/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206013701 Số điện thoại: 0787599430
Địa chỉ liên hệ: Phường An Tây, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Ngọc Minh Số điện thoại: 0777517347
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Nguyễn Minh Quân Ngày sinh: 10/08/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206012147 Số điện thoại: 0813764175
Địa chỉ liên hệ: Phường An Tây, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Thu Số điện thoại: 0948699208
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Vũ Hồng Quân Ngày sinh: 22/10/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206004308 Số điện thoại: 0935099609
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Vũ Hồng Phong Số điện thoại: 0918381158
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Văn Sỹ Ngày sinh: 16/05/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206007633 Số điện thoại: 0914079950
Địa chỉ liên hệ: Phường Thủy Xuân, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Ấn Số điện thoại: 0944461407
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Phương Thảo Ngày sinh: 30/03/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306010617 Số điện thoại: 0946803844
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Duyên Số điện thoại: 0905752122
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hồ Hoàng Khánh Thi Ngày sinh: 23/05/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306004754 Số điện thoại: 0796798232
Địa chỉ liên hệ: Xã Thủy Bằng, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hồ Lộc Số điện thoại: 0935696907
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Dương Thị Thùy Trâm Ngày sinh: 10/01/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306008437 Số điện thoại: 0856337312
Địa chỉ liên hệ: Phường Xuân Phú, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Dương Tấn Đạt Số điện thoại: 0774440593
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Xuân Cát Tường Ngày sinh: 10/12/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306005540 Số điện thoại: 0978122311
Địa chỉ liên hệ: Phường Thuận Lộc, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Xuân Quốc Phương Số điện thoại: 0903376671
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Phan Nguyễn Tường Vân Ngày sinh: 05/03/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306006403 Số điện thoại: 0707707254
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Phan Thuận Số điện thoại: 0855914752
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Như Ý Ngày sinh: 20/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 040306013068 Số điện thoại: 0783306281
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Hội, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Phan Nam Số điện thoại: 0905821818
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Bá Vũ Bảo Ngày sinh: 17/01/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191479682 Số điện thoại: 0906567671
Địa chỉ liên hệ: Phường Vỹ Dạ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Bá Vũ Hoàng Số điện thoại: 0914006896
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Bùi An Bình Ngày sinh: 28/10/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191373302 Số điện thoại: 0934980735
Địa chỉ liên hệ: Phường Hương Hồ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Bùi Văn Thước Số điện thoại: 0982190307
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Đoàn Thị Thanh Chi Ngày sinh: 30/01/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191377728 Số điện thoại: 0776173001
Địa chỉ liên hệ: Phường Thủy Xuân, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Đoàn Vĩnh Thắng Số điện thoại: 0796694669
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lý Gia Hưng Ngày sinh: 27/09/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206012647 Số điện thoại: 0932530111
Địa chỉ liên hệ: Phường Phường Đúc, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lý Trực Tưởng Số điện thoại: 0823352345
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Bùi Ngọc Khang Ngày sinh: 07/12/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206005914 Số điện thoại: 0913425340
Địa chỉ liên hệ: Phường Trường An, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Bùi Ngọc Long Số điện thoại: 0905111025
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hồ Trần Nhật Linh Ngày sinh: 15/03/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191240499 Số điện thoại: 0858197107
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hồ Lượm Số điện thoại: 0905622380
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Thị Khánh Linh Ngày sinh: 19/10/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 190975296 Số điện thoại: 0773943675
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Văn Hùng Số điện thoại: 0979096915
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hồ Hoàng Long Ngày sinh: 26/07/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206005738 Số điện thoại: 0905747688
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hồ Văn Hoàng Số điện thoại: 0905898939
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Thị Xuân Mai Ngày sinh: 04/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306000236 Số điện thoại: 0868245242
Địa chỉ liên hệ: Phường Vĩnh Ninh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Viết Thanh Số điện thoại: 0905126784
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Nguyễn Trà My Ngày sinh: 21/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306006884 Số điện thoại: 0918646774
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Bá Bình Số điện thoại: 0914423822
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hà Lê Thị Thủy Ngân Ngày sinh: 03/10/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191053659 Số điện thoại: 0913212631
Địa chỉ liên hệ: Phường An Đông, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hà Văn Cho Số điện thoại: 0793538683
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hoàng Phương Bảo Ngân Ngày sinh: 26/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306011308 Số điện thoại: 0846113369
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Hội, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hoàng Thành Công Số điện thoại: 0816878992
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Hà Phước Minh Nhật Ngày sinh: 21/04/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206011345 Số điện thoại: 0838354648
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Hà Phước Hùng Số điện thoại: 0983080408
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Thảo Như Ngày sinh: 09/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306008052 Số điện thoại: 0774522659
Địa chỉ liên hệ: Phường An Cựu, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Trường Số điện thoại: 0906554939
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Gia Phong Ngày sinh: 21/04/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191898078 Số điện thoại: 0766788920
Địa chỉ liên hệ: Phường Thủy Xuân, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: nguyễn văn thịnh Số điện thoại: 0914172437
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Thái Phương Ngày sinh: 26/04/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306000752 Số điện thoại: 0913938446
Địa chỉ liên hệ: Phường Vỹ Dạ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Viết Vinh Số điện thoại: 0913410795
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Hữu Phương Ngày sinh: 07/05/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206000849 Số điện thoại: 0944691328
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Hữu Dũng Số điện thoại: 0913465131
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Phú Quốc Ngày sinh: 03/02/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 040206001369 Số điện thoại: 0382755061
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Hậu, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Lợi Số điện thoại: 0385954861
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Cao Ngọc Tâm Thư Ngày sinh: 22/02/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306001851 Số điện thoại: 0914169634
Địa chỉ liên hệ: Phường Xuân Phú, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Cao Đức Lộc Số điện thoại: 0914019919
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Lê Anh Thư Ngày sinh: 26/04/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306001429 Số điện thoại: 0702449986
Địa chỉ liên hệ: Phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Duy Hoài Số điện thoại: 0914181958
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Hoàng Bảo Trưng Ngày sinh: 12/03/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306004081 Số điện thoại: 0398274955
Địa chỉ liên hệ: Phường Vỹ Dạ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Hoàng Hảo Số điện thoại: 0336362639
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Võ Thị Cẩm Tú Ngày sinh: 22/10/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306010255 Số điện thoại: 0702607710
Địa chỉ liên hệ: Xã Thủy Bằng, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Võ Văn Sĩ Số điện thoại: 0905564556
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Phạm Anh Tuấn Ngày sinh: 12/03/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206008010 Số điện thoại: 0935349251
Địa chỉ liên hệ: Phường Gia Hội, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Phạm Anh Huy Số điện thoại: 0905686163
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Phan Tiến Đạt Ngày sinh: 20/07/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206004476 Số điện thoại: 0327768455
Địa chỉ liên hệ: Phường Hương Sơ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Phan Quang Hoàng Minh Số điện thoại: 0905118407
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Anh Hào Ngày sinh: 15/06/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 001206075048 Số điện thoại: 0382469134
Địa chỉ liên hệ: Phường Thuận Hòa, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Đăng Khoa Số điện thoại: 0969124369
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Võ Lê Hữu Hiếu Ngày sinh: 22/11/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206013761 Số điện thoại: 0886897008
Địa chỉ liên hệ: Phường Xuân Phú, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Võ Văn Thành Số điện thoại: 0913421441
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Hữu Minh Khiêm Ngày sinh: 18/10/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206003894 Số điện thoại: 0848332138
Địa chỉ liên hệ: Phường Kim Long, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Hữu Đông Phúc Số điện thoại: 0914202420
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Hoàng Long Ngày sinh: 23/02/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206008865 Số điện thoại: 0787572598
Địa chỉ liên hệ: Phường Vỹ Dạ, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Văn Nguyên Số điện thoại: 0793518803
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Thị Uyên Nhi Ngày sinh: 06/10/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306004975 Số điện thoại: 0977546056
Địa chỉ liên hệ: Phường An Đông, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Phước Bình Số điện thoại: 0983581907
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Bảo Thanh Ngày sinh: 18/11/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306006847 Số điện thoại: 0901988541
Địa chỉ liên hệ: Phường Phường Đúc, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Hòa Số điện thoại: 0905200469
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Ngô Trần Ngọc Trâm Ngày sinh: 02/10/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306009242 Số điện thoại: 0334514348
Địa chỉ liên hệ: Xã Thủy Thanh, Thị xã Hương Thủy, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Ngô Viết Nghi Số điện thoại: 0946370543
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Đình Bảo Việt Ngày sinh: 12/12/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046200009867 Số điện thoại: 0836207908
Địa chỉ liên hệ: Phường Thủy Xuân, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Đình Hậu Số điện thoại: 0359872926
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Đăng Ngọc Hồng Ánh Ngày sinh: 21/10/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306011612 Số điện thoại: 0886508798
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Đặng Ngọc Hồng Phúc Số điện thoại: 0914430452
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Phan Nguyên An Ngày sinh: 22/04/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191439133 Số điện thoại: 0387264419
Địa chỉ liên hệ: Phường Vĩnh Ninh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Phan Thị Ngọc Ánh Số điện thoại: 0983815114
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Dương Văn Nhật Anh Ngày sinh: 16/01/2005 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 191459166 Số điện thoại: 0888456408
Địa chỉ liên hệ: Phường An Đông, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Dương Văn Tâm Số điện thoại: 0914125369
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Ngọc Minh Anh Ngày sinh: 27/12/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306008555 Số điện thoại: 0902660242
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Hội, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Việt Phương Số điện thoại: 0973839989
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Minh Châu Ngày sinh: 03/01/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306001486 Số điện thoại: 0943560045
Địa chỉ liên hệ: Phường Vĩnh Ninh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Anh Phương Số điện thoại: 0845450169
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Công Danh Ngày sinh: 20/09/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206004879 Số điện thoại: 0833845296
Địa chỉ liên hệ: Phường An Đông, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Công Sanh Số điện thoại: 0396909394
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Ngọc Kha Ngày sinh: 06/09/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206006238 Số điện thoại: 0795620062
Địa chỉ liên hệ: Xã Thủy Bằng, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Thanh Thuỷ Số điện thoại: 0914457737
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Lê Tuấn Khôi Ngày sinh: 25/02/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206004717 Số điện thoại: 0816723597
Địa chỉ liên hệ: Phường Gia Hội, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Lê Văn Bình Số điện thoại: 0914312851
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Ngọc Thùy Nga Ngày sinh: 29/06/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306004707 Số điện thoại: 0899879120
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: NGuyễn Hoài MInh Số điện thoại: 0826482728
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Đặng Ngọc Phú Ngày sinh: 05/06/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206001669 Số điện thoại: 0935055340
Địa chỉ liên hệ: Phường Vĩnh Ninh, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Đặng Ngọc Quý Số điện thoại: 0905881071
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Trần Lê Phương Thảo Ngày sinh: 27/05/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306009509 Số điện thoại: 0933912864
Địa chỉ liên hệ: Phường Thuận Hòa, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Trần Việt Cường Số điện thoại: 0935520333
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Cửu Minh Thư Ngày sinh: 19/07/2006 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046306003930 Số điện thoại: 0935847566
Địa chỉ liên hệ: Phường Xuân Phú, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Cửu Hoàng Số điện thoại: 0905511290
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Thị Như Quý Ngày sinh: 13/11/2007 Nam ☐ Nữ ☑
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046307008115 Số điện thoại: 0338280805
Địa chỉ liên hệ: Xã Phú Xuân, Huyện Phú Vang, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Anh Tuấn Số điện thoại: 0829009606
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Phạm Anh Quốc Ngày sinh: 14/11/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206003964 Số điện thoại: 0981741558
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Phạm thanh Đức Số điện thoại: 0913439105
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)
 CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THỪA THIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUẾ

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Dương Khánh Nam Ngày sinh: 25/06/2006 Nam ☑ Nữ ☐
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 046206011791 Số điện thoại: 0348369632
Địa chỉ liên hệ: Phường Phú Nhuận, Thành phố Huế, Tỉnh Thừa Thiên Huế
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Dương Xuân Quang Số điện thoại: 0979033880
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………………………………… Ngày tiêm: ……………………………
I. Sàng lọc:

Thân nhiệt: ……………………… °C Mạch: ……………………… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc
xin phòng COVID-19. Không ☐ Có ☐

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Không ☐ Có ☐
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không ☐ Có ☐
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không ☐ Có ☐
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Không ☐ Có ☐
6. Nghe tim, phổi bất thườngi Không ☐ Có ☐
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:……………………….) Không ☐ Có ☐

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (Nếu có, ghi rõ)
Không ☐ Có ☐
…………………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường ☐
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1 ☐
- Trì hoãn tiêm chủng: khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2 ☐
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4 ☐
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7 ☐
Lý do: …………………………………………………………………………………………
Thời gian: ... giờ… phút, ngày ...tháng ….năm 20…
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ tên)

i
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu
ii
Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Thông tin cụ thể về mǜi tiêm phòng bệnh ................................................

Ngày, giờ tiêm: Số lô: Điều dưỡng tiêm
(ký, ghi rõ họ tên)
………giờ…… phút
Hạn sử dụng:

........../……./2021 …/…/20….

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)