Phiếu báo cáo kết quả xét nghiệm BM.01/QTQL.21 Phiên bản: 1.

19

BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Số Barcode Số hồ sơ: 19701566

TRUNG TÂM XÉT NGHIỆM 1000541602 Số phiếu: 13504329
KHOA GIẢI PHẪU BỆNH Mã số:

PHIẾU BÁO CÁO KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC
 Cấp cứu  Thường

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HUYÊN Tuổi: 57 Giới tính: Nam
Địa chỉ: - Huyện Thủy Nguyên, TP. Hải Phòng
Số thẻ BHYT: GD431312215293431006 Ngày hết hạn: 30/10/2019
Nơi công tác: Số điện thoại:
Khoa hiện thời: [C1.3] Khoa Khám Bệnh C1.3 Phòng: Khám Cấp Cứu
Chẩn đoán: Tim [C38.0]
Bác sĩ chỉ định: BS.CKII Nguyễn Văn E Thời gian chỉ định: 16/07/2019 13:59
Người lấy mẫu: KTV Nguyễn Thị A Thời gian lấy mẫu: 16/07/2019 14:59
Người nhận mẫu: KTV Nguyễn Văn B Thời gian nhận mẫu: 16/07/2019 15:28
Vị trí sinh thiết: Tuyến Giáp

YÊU CẦU XÉT NGHIỆM: Xét nghiệm sinh thiết tức thì bằng cắt lạnh
- Số Block:
- BS pha bệnh phẩm: KTV pha bệnh phẩm:
1. Vị trí phẫu thuật

- Tuyến giáp ở vị trí bình thường☐

- Tuyến giáp lạc chỗ: trung thất☐ vùng cổ☐ vị trí khác......................................

2. Loại bệnh phẩm

- Cắt nhân☐ Cắt thuỳ☐ Cắt dưới thuỳ ☐ Cắt toàn bộ tuyến giáp ☐

- Khác...........................................................................................................................................
3. Số lượng u, vị trí, kích thước (cho copy ở phần đại thể)
- Thuỳ phải: .................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Thuỳ trái:....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Eo:..............................................................................................................................................
4. Thể mô bệnh học

- Thể nhú cổ điển ☐

Khoa Giải Phẫu Bệnh Ngày có hiệu lực: 01/08/2019 Trang: 1/1
Phiếu báo cáo kết quả xét nghiệm BM.01/QTQL.21 Phiên bản: 1.19

- Biến thể nhú:

tế bào cao☐ biến thể có vỏ☐ biến thể nang☐

biến thể đặc/bè☐ biến thể tế bào trụ☐ biến thể hobnail ☐
biến thể oncocytic☐ biến thể tế bào hình thoi☐ biến thể sàng/phôi dâu☐
biến thể tế bào sáng☐ biến thể giống warthin ☐ biến thể xơ hoá☐
thể nhú với mô đệm giống viêm xơ/fasciitis ☐
- Thể nang: xâm nhập tối thiểu☐ xâm nhập rộng☐

- Thể tế bào Hurthle☐

- Thể kém biệt hoá: thể đảo☐ Thể khác ☐

- Thể không biệt hoá:

phần còn lại có thành phần biệt hoá thể nang ☐

phần còn lại có thành phần biệt hoá thể nhú ☐
- Ung thư thể tuỷ: loại cổ điển☐

Hỗn hợp thể tuỷ và thể nang☐ Hỗn hợp thể tuỷ và thể nhú☐

- Thể khác………………………………………………………………………………………
5. Vỏ u

không có vỏ☐ một phần vỏ☐ có vỏ hoàn toàn☐ không xác định☐

6. Xâm nhập vỏ

không xâm nhập☐ xâm nhập tối thiểu☐ xâm nhập rộng☐ không xác định☐

7. Xâm nhập mạch máu

không xâm nhập mạch☐ không xác định☐

xâm nhập mạch☐ xâm nhập rộng☐ (>4 mạch máu)

8. Xâm nhập mạch bạch huyết

không xâm nhập☐ xâm nhập tối thiểu ☐ xâm nhập rộng☐ không xác định☐

9. Xâm nhập thần kinh

Không xâm nhập ☐ xâm nhập ☐ không xác định☐

10. Xâm lấn ngoài tuyến giáp

không xâm lấn☐ xâm lấn (đại thể) ☐ xâm lấn vi thể☐ không xác định☐

11. Diện cắt: âm tính☐ dương tính☐ không xác định☐

12. Thâm nhập viêm: cấp tính có☐ không☐

mạn tính có☐ không☐

Khoa Giải Phẫu Bệnh Ngày có hiệu lực: 01/08/2019 Trang: 1/1
 Phiếu báo cáo kết quả xét nghiệm BM.01/QTQL.21 Phiên bản: 1.19

13. Nhiều khối u (một hay nhiều khối): có☐ không☐

14. Tăng sản tế bào C (những trường hợp ung thư thể tuỷ): có☐ không☐

15. Số lượng hạch phẫu thuật: (2 TH biết số lưọng tổng các nhóm hoặc biết số lượng
từng nhóm)

Hạch cổ phải☐ Số lượng hạch phẫu thuật…… Nhóm I (số lượng) II (số lượng), III..,
IV.., V…, VI…, VII… (cho chọn, có thể nhiều nhóm)

Kích thước lớn nhất…... mm Kích thước nhỏ nhất………mm

Số lượng hạch di căn………… Nhóm I (số lượng), II, III, IV, V, VI,
VII (cho chọn, có thể nhiều nhóm)

Kích thước lớn nhất……mm Kích thước nhỏ nhất………mm

Phá vỡ vỏ hạch: có ☐ không ☐

Hạch cổ trái☐: Số lượng hạch phẫu thuât… …...Nhóm I, II, III, IV, V, VI, VII (cho
chọn, có thể nhiều nhóm)

kích thước lớn nhất……..mm. kích thước nhỏ nhất……mm

Số lượng hạch di căn… …………Nhóm I, II, III, IV, V, VI, VII (cho
chọn, có thể nhiều nhóm)

kích thước lớn nhất…...mm kích thước nhỏ nhất…….mm

Phá vỡ vỏ hạch: có ☐ không ☐

16. Các đặc điểm giải phẫu bệnh khác.....................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..
KẾT LUẬN: ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
NHẬN XÉT KHÁC: (Có nhập dữ liệu sẽ hiển thị, không nhập không hiển thị) => Upload về
HIS sau khi Duyệt kết quả

Thời gian in lần 2 vào 09:36, Ngày 17 tháng 07 năm 2

Thời gian duyệt kết quả: NGƯỜI ĐỌC KẾT QUẢ
14:31 16/07/2019, KTV. Nguyễn Văn A

CN. Trần Thị B

Khoa Giải Phẫu Bệnh Ngày có hiệu lực: 01/08/2019 Trang: 1/1