TRƯỜNG ĐẠI HỌC

KHOA KHXH & NV

BỘ MÔN XÃ HỘI HỌC
---------------

PHIẾU TRƯNG CẦU Ý KIẾN HỘ GIA ĐÌNH

(Dành cho hộ gia đình)
Mã bảng hỏi:……….

Kính chào Ông/Bà !

Chúng tôi là sinh viên ngành Xã hội học, khoa Khoa học Xã hội và Nhân văn, Đại
học Văn Hiến, Tp. Hồ Chí Minh. Chúng tôi tiến hành cuộc khảo sát này để có tư liệu viết
báo cáo khoa học cho học phần Thực tập cơ sở xã hội học.
Đề tài nghiên cứu của chúng tôi là: “Chất lượng cuộc sống của người dân tại xã nông
thôn mới (Nghiên cứu trường hợp xã Hậu Lộc, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long”.
Chúng tôi rất mong ông/bà bớt chút thời gian quý báu trả lời các câu hỏi trong phiếu
điều tra (trong khoảng 60 phút). Những thông tin mà ông/bà cung cấp sẽ được giữ kín và chỉ
phục vụ cho mục đích khoa học.
Xin chân thành cảm ơn sự hợp tác của Ông (Bà).

Hướng dẫn cách làm phiếu:

Ông/bà vui lòng khoanh tròn hoặc đánh dấu X vào ý kiến phù hợp hoặc ghi thêm thông tin
khi cho ý kiến khác.
1a. Họ tên chủ hộ: ……………………...........………ĐT…………………………….....
1b. Họ tên người trả lời chính: ........................................................................................
2. Thôn/ ấp (khu phố): …………………………......................................................
3. Giới tính: 1. ☐ Nam 2. ☐ Nữ 3. ☐ Khác
4. Độ tuổi: 1. ☐ Dưới 20 tuổi. 2. ☐ Từ 20 – 39 tuổi.
3. ☐ Từ 40 – 59 tuổi. 4. ☐ Trên 60 tuổi.
5. Nghề nghiệp: 1. ☐ Nội trợ. 2. ☐ Công nhân.
3. ☐ Nông dân. 4. ☐ Kinh doanh.
5. ☐ Nghỉ hưu. 6. ☐ Khác (ghi rõ). . . . . . . . .

6. Trình độ học vấn:

1
 1. ☐ Tiểu học. 2. ☐ Trung học cơ sở.
3. ☐ Trung học phổ thông. 4. ☐ Cao đẳng, trung cấp.
5. ☐ Đại học. 6. ☐ Sau đại học.
7. Thu nhập hàng tháng:
1. ☐ Dưới 3 triệu. 2. ☐ Từ 3 đến dưới 5 triệu.
3. ☐ Từ 5 đến dưới 10 triệu 4. ☐ Từ 10 triệu trở lên.
8: Tôn giáo (tín ngưỡng) hiện tại của ông/bà? (chọn 1 ý)
1. Đạo Phật
2. Đạo Thiên Chúa
3. Đạo Tin lành
4. Đạo Cao Đài
5. Không tôn giáo
6. Khác: (xin ghi rõ)……………………………..
9: Dân tộc hiện tại của ông/bà? (chọn 1 ý)
1. Kinh

2. Hoa
3. Khơ Me
4. Tày
5. Thái
6. Khác: (xin ghi rõ)……………………………..
10. Họ và tên phỏng vấn viên: ……………………………………Nhóm: …….......
11. Bắt đầu lúc.......giờ........phút, kết thúc lúc........giờ.......phút, ngày........../11/2018
12. Họ và tên nhóm trưởng………………………………………
II. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
- KINH TẾ:
13. Trung bình một tháng, gia đình ta thu nhập được bao nhiêu ngoài thu phi nông
nghiệp đã tính ở trên? (sau khi lấy tổng thu trừ đi chi phí sản xuất): (Không có ghi 0)
Nguồn thu Số tiền (triệu đồng) Ghi chú
1. Trồng trọt (cây ăn trái)
2. Nuôi thuỷ hải sản: Tôm, cua, cá….
3. Chăn nuôi gia súc, gia cầm
4. Họ hàng gửi tiền trợ cấp
2
 5. Tiền tiết kiệm
6. Cho thuê nhà
7. Nguồn thu khác (ghi rõ):
………………
Tổng cộng

14. Ông/bà tự đánh giá mức sống hiện nay của mình như thế nào? (so với những người
xung quanh)
Giàu có Dư giả, khá giả Đủ ăn, trung Thiếu ăn, Rất nghèo, đói
bình nghèo
1 2 3 4 5

15. Mức sống của gia đình ta so với trước XDNTM có thay đổi gì không?

Khá hơn trước Không thay đổi Không bằng trước Khôngbiết/Không quan tâm

1 2 3 4

16: Đánh giá của ông/bà về những thay đổi trong việc làm và hoạt động sản xuất tại địa
phương khi triển khai đề án xây dựng nông thôn mới. (đánh dấu  vào ô tương ứng)

Đánh giá
Các hoạt động sản xuất – việc làm Như
Kém đi Tốt hơn
trước

1. Việc làm

2. Các dịch vụ phục vụ SX (thú y, giống, tưới

tiêu,...)

3. Việc cung cấp điện cho sản xuất

4. Chia sẻ kinh nghiệm sản xuất giữa các hộ

5. Quy mô sản xuất, chăn nuôi của các hộ

6. Việc áp dụng khoa học kỹ thuật trong sản xuất

7. Cơ hội việc làm từ chương trình đào tạo nghề

3
 - CHÍNH TRỊ:
17. Gia đình ông/bà có thuộc nhóm đối tượng chính sách nào nêu dưới đây (Chọn
nhiều đáp án)
1 Gia đình thân nhân liệt sĩ, Mẹ VNAH
2 Gia đình thương binh
3 Gia đình có người khuyết tật, già yếu, neo đơn
4 Gia đình thuộc diện “hộ đói”
5 Gia đình thuộc diện “hộ nghèo”
6 Không thuộc diện chính sách
7 Người dân tộc ít người

18. Trong 3 năm qua, gia đình có được hưởng những ưu đãi nào sau đây hay không?
(Chọn nhiều đáp án)
1.Trợ cấp bằng tiền 1
2. Vay vốn với lãi suất ưu đãi 2
3. Miễn học phí cho con 3
4. Khám chữa bệnh miễn phí, cấp thẻ BHYT 4
5. Tiêm chủng phòng bệnh miễn phí 5
6. Cấp không sách vở cho học sinh 6
7. Trợ cấp cứu đói hoặc thiên tai 7
8. Huấn luyện, đào tạo kỹ thuật hoặc sản xuất 8
9. Ưu đãi khác (ghi cụ thể): ………………………… 9
10. Không được hưởng 10

19. Gia đình ông bà có tham gia các tổ chức chính trị - xã hội nào sau đây ở địa phương
không? (Chọn nhiều đáp án)
1. Hội nông dân
2. Hội phụ nữ
3. Hội Thanh niên, Đoàn thành niên
4. Hội người cao tuổi
5. Hội khác…………………..
20. So với trước XDNTM, mức độ tham gia các hoạt động sau của gia đình như thế
nào?

Không
Ít hơn Như cũ Nhiều hơn biết/không
quan tâm
1.Bầu cử
2.Tổ chức chính trị - xã hội

4
3.Tổ chức ngoài nhà nước, câu lạc
bộ

5
 - SỨC KHỎE:
21: Gia đình ông/bà có mua bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Loại hình Lý do
Tên thành viên
BHYT* không có**
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
5. ......................................
6. ......................................
7. ......................................
8. ......................................
9. ......................................
10. .....................................

Bảng ghi chú

*Loại hình BHYT ** Lý do không có thẻ BHYT
1. Do Nhà nước cấp 1. Không có nhu cầu
2. Do người thân mua cho 2. Không có tiền mua
3. Do cơ quan/Doanh nghiệp mua 3. Khám BHYT mất thời gian vì đợi lâu
cho 4. Không hài lòng về thuốc do BHYT phát
4. Do các hội từ thiện mua cho 5. CS y tế còn hạn chế (thiết bị, bác sĩ,...)
5. Được hỗ trợ một phần 6. Khác (ghi rõ) ......................................
6. Tự nguyện (tự mua)
7. Không có
22: Khi gia đình có người bị bệnh, ông/bà thường sử dụng loại hình dịch vụ nào để
khám chữa bệnh?
1. ☐ Mua thuốc tại các nhà thuốc tư.
2. ☐ Khám bệnh tại trạm y tế.
3. ☐ Đi khám theo dịch vụ tại bệnh viện.
4. ☐ Đi khám theo bảo hiểm y tế tại bệnh viện.
5. ☐ Khác (ghi rõ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23: Theo ông/bà thuốc men tại các cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh tại xã có hiệu quả
không? Nếu có chuyển sang câu 20.
6
 1. ☐ Có 2. ☐ Không.
24: Lý do vì sao việc điều trị không hiệu quả? (Chọn nhiều đáp án)
1. ☐ Tuổi. 2. ☐ Không đủ tiền điều trị.
3. ☐ Loại bệnh. 4. ☐ Cơ sở khám chữa bệnh thiếu thuốc.
5. ☐ Chất lượng thuốc 6. ☐ Khác (ghi rõ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25: Khi bị bệnh, ông/bà có sử dụng BHYT hay không? Nếu không chuyển sang câu 27.
1. ☐ Có. 2. ☐ Không.
26: Thủ tục BHYT có rườm rà hay mất nhiều thời gian không?
1. ☐ Có. 2. ☐ Không.
27: Ông/bà hãy đánh giá các tiêu chí sau theo các mức độ:
1 – Rất hài lòng 2 – Hài lòng 3 – Bình thường
4 – Không hài lòng 5 – Rất không hài lòng

STT TIÊU CHÍ 1 2 3 4 5

Mức độ hài lòng của ông/bà về dịch vụ khám và

1
điều trị

Mức độ hài lòng của ông/bà về thái độ nhân viên

2
y tế

Mức độ hài lòng của ông/bà về việc cung cấp

3 thông tin về các phương pháp chẩn đoán và điều
trị?

Mức độ hài lòng của ông/bà về vệ sinh phòng ốc

4 cơ sở y tế nơi điều trị (bao gồm toilet, buồng
bệnh, xung quanh buồng bệnh…)

Mức độ hài lòng của ông/bà về sự tự do lựa chọn

5
bác sĩ điều trị

7
 - GIÁO DỤC:
28. Ông/bà hãy cho biết hệ thống cấp bậc trường học ở địa phương hiện nay? (chọn 1
đáp án).
 Mầm non - cấp 1
 Mầm non - cấp 1 - cấp 2
 Mầm non - cấp 1 - cấp 2
 Mầm non - cấp 1 - cấp 2 – cấp 3
29. Theo ông/bà chất luợng và cơ sở vật chất của trường trong xã hiện nay như thế nào
(chọn 1 đáp án).
 Rất hài lòng.
Hài lòng.
 Khá hài lòng.
 Bình thường
Không hài lòng
30. Ông/bà có hài lòng về chất lượng giảng dạy của giáo viên ở địa phương hiện nay?
(chọn 1 đáp án).
 Rất hài lòng.
Hài lòng.
 Khá hài lòng.
 Bình thường
Không hài lòng
31. Theo ông/bà sau khi đạt chuẩn nông thôn mới chất lượng giảng dạy của giáo viên ở
địa phương có được nâng cao hay không? (chọn 1 đáp án).
 Có.
 Không.
32. Ông/bà có muốn đóng góp ý kiến để giáo dục ở địa phương tốt hơn hay không?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

- GIA ĐÌNH:
Tiện nghi gia đình
33. Nhà ở hiện tại của ông/bà thuộc loại?

Loại nhà Lựa chọn 1 đáp án

1. Nhà kiểu biệt thự

2. Nhà kiên cố

3. Nhà bán kiên cố

8
 4. Nhà tạm, nhà đơn sơ

5. Khác (ghi rõ)

34. Gia đình ông/bà sử dụng loại nhà vệ sinh nào? (chọn nhiều đáp án).

Loại hố xí Lựa chọn 1 đáp án

1. Hố xí tự hoại và bán tự hoại

2. Thấm dội nước

3. Hai ngăn

4. Cầu cá

5. Khác (ghi rõ) .............................................

...

6. Không có hố xí

35. Xin ông/bà cho biết gia đình sử dụng nguồn thắp sáng từ đâu? (chọn nhiều đáp án).

Nguồn thắp sáng Lựa chọn nhiều đáp án

Công tơ điện riêng
Câu nhờ nhà người khác
Bình ắc quy
Đèn dầu
Khác
………………………………………
…

36. Tần suất cúp điện tại địa phương như thế nào? (chọn một đáp án)

Lựa chọn 1 đáp án

Thường xuyên

Thỉnh thoảng
Hiếm khi
Không có
9
37. Đánh giá của ông/bà về nguồn điện mà gia đình đang sử dụng như thế nào? (chọn
một đáp án)

Lựa chọn 1 đáp án

Mạnh

Trung bình
Yếu
38. Gia đình ông/bà sử dụng nguồn nước từ đâu? (chọn nhiều đáp án)

Lựa chọn nhiều đáp án

Nguồn nước chính
Ăn uống Sinh hoạt

1. Nước sạch

2. Nước máy

3. Nước giếng khoan/đào

4. Nước mưa

5. Nước sông/rạch, ao hồ

6. Nước mua theo

thùng/phuy

7. Khác (ghi rõ) ..................... ....................

39. Đánh giá của ông/bà về nguồn nước mà gia đình đang sử dụng? (chọn một đáp án
Lựa chọn 1 đáp án
Tốt 1
Bình thường 2
Không tốt 3

40. Gia đình ông/bà hiện có lắp đặt mạng internet không? (chọn một đáp án)

Lựa chọn 1 đáp án

Có

10
 Không

41. Gia đình ông/bà hiện đang sử dụng loại cáp TV nào? (chọn nhiều đáp án)

Lựa chọn nhiều đáp án

1.Anten
2.Truyền hình cáp
3.Đầu thu kỹ thuật số
4.Khác: ……………….

42. Đánh giá của ông/bà hệ thống đường bộ tại địa phương? (chọn một đáp án)
Lựa chọn 1 đáp án
Tốt
Bình thường
Không tốt

BÌNH ĐẲNG GIỚI:

43. Trong gia đình ông/bà ai là người quyết định những việc sau

Hiện nay
Chồng Vợ Thành viên
Loại việc
khác (Ghi rõ)
1 2 3
1.Việc sản xuất, làm ăn
2.Mua bán nhà cửa đất đai
3.Xây dựng, sửa nhà cửa
4.Việc chi tiêu hàng ngày
5.Những quyết định có liên quan đến sức
khỏe của các thành viên
6.Mua các đồ dùng đắt tiền (ti vi, xe
máy…)
7.Quyết định thời điểm sinh con
8.Quyết định số con
9.Quyết định sử dụng các biện pháp tránh
11
 thai
10. Các việc học hành của con cái
11. Nghề nghiệp của con cái
12. Dựng vợ, gả chồng cho con cái
13. Giúp đỡ gia đình bên chồng
14. Giúp đỡ gia đình bên vợ

MÔI TRƯỜNG
Không khí và tiếng ồn
44. Ông/bà thấy chất lượng không khí ở khu vực đang sống như thế nào ?
Hình thức Lựa chọn 1 đáp án
1.Không khí rất tốt
2.Không khí tốt
3.Không khí bình thường
4.Ít bị ô nhiễm
5.Ô nhiễm nặng

45. Ông/bà có cho rằng nơi đang sống là quá ồn không ?

Lựa chọn 1 đáp án
1. Có
2.Không (chuyển sang câu hỏi 45)

46. Nếu có, thì ông/bà cảm thấy khó chịu về tiếng ồn như thế nào theo thang
đánh giá từ 0 (không khó chịu) đến 10 (rất rất khó chịu)?
(Khoanh tròn vào số thích hợp)

Hiện nay : 0 1 2 3 _4 5 6 7_ 8 9 10

47. Nguyên nhân gây ra tiếng ồn? (chọn nhiều đáp án)
1. Do giao thông
2. Do gần trường học
3. Do gần chợ
4. Gần xưởng sản xuất thủ công
5. Gần nhà máy
6. Gần quán karaoke

12
7. Do hàng xóm gây ra
8. Gần sân bay
9. Khác (ghi cụ thể) …………………………...............…..

Môi trường nước:

48. Ông/bà đánh giá về môi trường nước ở địa phương hiện nay như thế nào?
Kém Trung bình Tốt Không biết
Nước máy 1 2 3 4
Nước giếng 1 2 3 4
Nước ao, sông, 1 2 3 4
suối
Nước mưa 1 2 3 4

49. Nguyên nhân của thực trạng (tốt hoặc xấu) môi trường nước ở địa phương hiện nay
là gì?
……………………………………………………….........................................................
……………………………………………………….........................................................

13
Rác thải

50. Rác thải của hộ gia đình ông/bà được xử lý như thế nào? (chọn 1 đáp án)
1. Có người đến thu gom
2. Vứt ra bờ sông , ao , hồ , kênh rạch
3. Gom ra sau nhà đốt
4. Ý kiến khác (nêu rõ):…………………………………..
51. Nếu có người thu gom rác vậy việc thu gom rác có diễn ra thường xuyên, hàng tuần
: (chọn 1 đáp án)
1. Thường xuyên
2. Thỉnh thoảng
3. Hiếm khi
4. Ý kiến khác (nêu rõ): ……………………………………………………………
52. Hộ gia đình ông/bà có phải trả phí hàng tháng cho việc có người thu gom rác hay
không? Nếu có thì phải trả bao nhiêu tiền? (chọn 1 đáp án)

1. Có. Số tiền : .......... VNĐ

2. Không
3. Ý kiến khác (nêu rõ):…………………………..
53. Ông/bà có suy nghĩ gì về vấn đề rác thải không được xử lí đúng cách ? (chọn nhiều
đáp án)
1. Ô nhiễm mạch nước ngầm
2. Ô nhiễm nguồn nước sông, hồ , ao , kênh , rạch
3. Ảnh hưởng đến hệ sinh thái xung quanh
4. Ảnh hưởng đến rau củ quả và động vật
5. Tác nhân gây ra hiệu ứng nhà kính
6. Ý kiến khác (nêu rõ):…………………………..

III. SỰ THAM GIA CỦA NGƯỜI DÂN VÀO CHƯƠNG TRÌNH NÔNG THÔN MỚI
54. Ông/bà có khi nào nghe về chương trình Xây dựng Nông thôn mới không
1. Có 2. Không (chuyển đến câu 74)
55. Biết từ nguồn nào? (chọn nhiều đáp án)
1. Truyền thông đại chúng (tivi, radio, báo giấy, internet)
2. Lãnh đạo ấp (trưởng, phó)
3. Cán bộ xã
4. Hội, đoàn
5. Doanh nghiệp
6. Cán bộ dự án
7. Khác (ghi rõ): ……………………………………………………..
56. Trong các nguồn đó, nguồn nào cung cấp thông tin chất lượng nhất (chọn 1 đáp án)
1. Truyền thông đại chúng (tivi, radio, báo giấy, internet)
14
2. Lãnh đạo ấp (trưởng, phó)
3. Cán bộ xã
4. Hội, đoàn
5. Doanh nghiệp
6. Cán bộ dự án
7. Khác (ghi rõ): …………………………………………………….
57. Ông/bà hay bất cứ ai trong gia đình có tham gia hoạt động nào liên quan đến
chương trình xây dựng nông thôn mới không? (chọn 1 đáp án)
1. Có 2.Không (chuyển đến câu hỏi 72)

58. Các hoạt động mà Ông/bà đã tham gia ở chương trình xây dựng nông thôn mới là
gì? (chọn nhiều đáp án)
TT Hình thức đóng góp
Tiền Sức lao Khác
động
1 Giao thông 1 2 3
2 Nhà ở dân cư 1 2 3
3 Điện 1 2 3
4 Trường học 1 2 3
5 Cơ sở vật chất văn hóa 1 2 3
6 Cơ sở hạ tầng thương mại nông thôn 1 2 3
7 Thông tin và truyền thông 1 2 3
8 Thủy lợi 1 2 3

59. Lý do không tham gia các hoạt động liên quan đến Chương trình Nông thôn mới?
(chọn nhiều đáp án)
1. Không có thời gian tham gia
2. Hạn chế về tiền bạc
3. Không biết thông tin về dự án
4. E ngại, không tự tin
5. Không quen biết với lãnh đạo thôn, chính quyền, công ty và nhân viên dự án
6. Không hiểu tiếng Việt rành (có thể biết nói mà không biết đọc)
7. Cán bộ địa phương không khuyến khích
8. Bị phân biệt đối xử
9. Khác (ghi rõ): …………………………………………..
60. Ông/bà đánh giá chương trình Xây dựng Nông thôn mới có ảnh hưởng như thế nào
đến đời sống của gia đình? (chọn 1 đáp án)
1. Tệ hơn
2. Như cũ
3. Tốt hơn
15
61. Ông/bà có yêu cầu gì đến chính quyền để giúp cho cuộc sống của mình tốt hơn
không?
……………………………….....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ÔNG BÀ!

16