PHIẾU TÌM HIỂU TÌNH HÌNH VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

VÀ THÓI QUEN ĂN UỐNG DỰ PHÒNG BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

A. THÔNG TIN VỀ HỘ GIA ĐÌNH

STT

1 Họ và tên chủ hộ …………………………….

2 Số người trong gia đình ……………………………

3 Số trẻ dưới 5 tuổi …..trẻ, trong đó có ….. trẻ dưới 2 tuổi

4 Số phụ nữ mang thai …..

1. Nghèo, cận nghèo

5 Hoàn cảnh kinh tế 2. Trung bình
3. Khá giả

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI PHỎNG VẤN

6 Họ và tên:..................................

7 Tuổi:.............

8 Nghề nghiệp 1. Công chức, viên chức

2. Công nhân
3. Nông dân
4. Buôn bán, kinh doanh
5. Lao động tự do, thợ thủ công
6. Thất nghiệp, nội trợ
7. Hưu trí
8. Khác (ghi rõ):.................

9 Trình độ học vấn 1. Mù chữ

2. Biết đọc, biết viết
3. Tiểu học
4. THCS
5. THPT
6. Trung cấp/CĐ/ĐH/sau Đại học

10 Tôn giáo 1. Không

2. Phật giáo
3. Thiên chúa giáo
4. Khác:...............
11 Hoàn cảnh kinh tế 1. Nghèo, cận nghèo
2. Trung bình
3. Khá giả

12 Tình trạng hôn nhân 1. Độc thân

2. Đã kết hôn
3. Ly dị
4. Ly thân
5. Góa
6. Khác(ghi rõ):...................

13 Quan hệ với trẻ 1. Mẹ

2. Bố
3. Ông/bà
4. Cô, dì
5. Người giúp việc
6. Khác(ghi rõ):..................

B. TÌNH HÌNH VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

I. Kiến thức về vệ sinh an toàn thực phẩm
1 Anh chị có được hướng dẫn về các 1. Có
thông tin ngộ độc thức ăn, ăn uống hợp 2. Không (chuyển sang câu 3)
vệ sinh không?

2 Nếu có là từ nguồn nào? 1. Tivi, báo đài

2. Nhân viên trạm y tế
3. Người thân, bạn bè
4. Khác (ghi rõ)………..

3 Theo anh chị ăn uống không hợp vệ sinh 1. Có

có thể bị bệnh đường tiêu hóa không? 2. Không
3. Không biết
4 Nếu có là bệnh gì? (câu hỏi nhiều lựa 1. Tiêu chảy
chọn) 2. Ngộ độc thức ăn
 3. Tả
4. Lỵ
5. Thương hàn
6. Giun sán
7. Viêm gan
8. Khác (ghi rõ)…………

5 Trong 4 tuần qua, gia đình anh chị có ai 1. Có

bị đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy nhiều 2. Không
lần, phân nhiều nước? 3. Không biết
6 Khi có người bị như vậy thì gia đình đã 1. Tự mua thuốc
xử trí như thế nào? 2. Đến bác sĩ tư
3. Đến bệnh viện
4. Uống thuốc nam
5. Không điều trị gì
6. Khác (ghi rõ)…………
7 Theo anh chị , các bệnh do ăn uống 1. Có
không hợp vệ sinh có thể phòng ngừa 2. Không
được không ? 3. Không biết
8 Nếu có thì bằng những biện pháp nào? 1. Chọn thực phẩm tươi sạch, ăn chín
(Câu hỏi nhiều lựa chọn) uống sôi
2. Rửa tay trước khi chế biến thức ăn
3. Rửa sạch dụng cụ để chế biến thức ăn
4. Sử dụng dụng cụ hợp vệ sinh khi chế
biến
5. Giữ nơi chế biến thức ăn sạch sẽ
6. Ăn ngay sau khi thức ăn được chế
biến xong
7. Che đậy thức ăn cẩn thận sau khi đã
chế biến
8. Rửa tay sạch trước khi ăn và sau khi
đi vệ sinh
9. Đun kĩ thức ăn cũ trước khi ăn
10. Sử dụng nước sạch
11. Khác (ghi rõ)……….
9 Theo anh chị, ngộ độc thức ăn gây ra 1. Nguy hiểm tính mạng
những tác hại nào? (Câu hỏi nhiều lựa 2. Mất sức lao động
chọn) 3. Ảnh hưởng kinh tế
4. Sức khỏe giảm sút
5. Khác (ghi rõ)…………..
II. Thực hành vệ sinh an toàn thực phẩm: Mục này phải quan sát
II.1 Chọn thực phẩm tươi sạch:Quan sát
1. Gia đình mình có đi chợ hằng ngày hay không?
a. Có b. Không
2. Sử dụng rau tự trồng hay đi mua? (có thể chọn nhiều ý)
a. Rau tự trồng. b. Đi mua
3. Rau củ quả sử dụng có tươi không?
a. Có. b. Không
4. Rau củ quả có được sử dụng ngay cho bữa ăn không?
a. Có b. Không
5. Thịt tươi, khối thịt chắc, đàn hồi, không bị nhão, màu sắc bình thường không?
a. Có b. Không
6. Cá còn tươi, thân co cứng, mắt trong suốt, mang đỏ tươi, vảy óng ánh dính chặt vào thân
thịt rắn chắc đàn hồi không?
a.Có b. Không
7. Các loại hải sản mua về còn tươi, màu sắc bình thường, không có mùi hôi không?
a. Có b. Không
II.2 Thực hiện ăn chín uống sôi ngâm kỹ và rửa rau quả ăn sống :
8. Rau quả có được ngâm trong nước sạch rồi rửa lại 2 - 3 lần hoặc rửa dưới vòi nước chảy
không?
a. Có b. Không
9. Rửa rau, trái cây bằng nước gì?
a. Nước máy b. Nước giếng c. Nước muối pha
d. Khác (ghi rõ): ……………………..
10. Gia đình có hay ăn gỏi, đồ sống hay không?
a. Có b. Không
Tần suất ăn gỏi, đồ sống, tiết canh nếu có ….(bao nhiêu lần/tháng)
11. Gia đình chị thường nấu kiểu như thế nào?
a. Chín nhừ b. Chín tới c. Tái d. Khác (ghi rõ):……………………
II.3 Ăn ngay sau khi thức ăn vừa chế biến xong:
12. Gia đình có ăn ngay sau khi thức ăn vừa chế biến không?
a. Có b. Không, thì ăn sau ….. giờ.
13. Thực phẩm không cần nấu chín như món trộn, nước trái cây, trái cây cắt sẵn có ăn ngay
sau khi vừa chuẩn bị xong không?
a. Có b. Không
II.4 Che đậy bảo quản thức ăn đã nấu chín:
14. Có dùng lồng bàn đậy, màng bọc thức ăn không?
a. Có b. Không
15. Có dùng tủ để cất giữ thức ăn tránh ruồi, dán, côn trùng thằn lằn không?
a. Có b. Không
16.Có dùng các dụng cụ bảo quản thức ăn chín trong tủ lạnh không?
 a. Có b. Không
17. Có dùng để các loại thuốc bảo vệ thực vật, các hoá chất gần chỗ chế biến thức ăn không?
a. Có b. Không
II.5 Đun kỹ thức ăn trước khi dùng lại:
18. Thức ăn nguội có được đun kỹ lại trước khi ăn không?
a. Có b. Không
19. Thức ăn có biểu hiện hư hỏng trước nấu lại không?
a. Có b. Không
II.6 Không để lẫn thực phẩm tươi sống và chín, không nên dùng chung dụng cụ chế
biến thực phẩm sống và chín:
20. Có để thực phẩm sống lẫn với thức ăn chín không?
a. Có b. Không
21. Có dùng chung dụng cụ chế biến thực phẩm sống và thức ăn chín không?
a. Có b. Không
22. Nếu có thì dụng cụ chế biến có được rửa sạch trước dùng lại không?
a. Có b. Không
23. Có dùng chung dụng cụ bảo quản thực phẩm tươi sống và chín?
a. Có b. Không
II.7 Rửa tay trước khi chế biến và trước khi ăn:
24. Có rửa tay trước khi tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm sống không?
a. Có b. Không
25. Tay người chế biến có mụn nhọt chín mé, xước... không?
a. Có b. Không
26. Người chế biến thức ăn có bị ho hoặc cảm cúm không?
a. Có b. Không
27. Có rửa tay trước khi tiếp xúc trực tiếp với thức ăn chín không?
a. Có b. Không
28. Có rửa tay bằng xà phòng không?
a. Có b. Không
II.8 Giữ dụng cụ, nơi chế biến thực phẩm:
29. Bếp, bàn ăn có gần chuồng gà, vịt trâu bò, lợn, hố xí...không?
a. Có b. Không
30. Nơi chế biến thực phẩm nhà ăn, có ruồi nhặng, gián côn trùng không?
a. Có b. Không
31. Có để hoá chất, thuốc bảo vệ thực vật gần nơi chế biến thực phẩm và nhà ăn không?
a. Có b. Không
32. Dụng cụ chế biến thực phẩm có được rửa sạch sau khi sử dụng không?
a. Có b. Không
33. Bề mặt nơi chế biến có làm vệ sinh sạch sẽ khô ráo không?
a. Có b. Không
34. Có hay thường xuyên dọn bếp không?
a. Có b. Không
35. Có dùng các dung dịch làm sạch khu vực nấu ăn hay không?
a. Có b. Không
36. Không gian nhà bếp như thế nào?
a. Có đủ sáng, thông thoáng. b. Âm u không có cửa sổ
c. Khác (ghi rõ): ……………………………
37. Có dùng máy hút mùi, ống khói, quạt thông gió ở bếp?
a. Có b. Không
II.9 Không ăn, sử dụng các thức ăn ôi thiu, mốc hỏng:
38. Thực phẩm như thế nào là gọi là ô thiu, mốc hỏng?
a. Thay đổi mùi vị b. Đổi màu c. Khác (ghi rõ): ………………..
39. Thực phẩm khi đã có dấu hiệu ôi thiu, mốc hỏng gia đình có sử dụng để ăn?
a. Có b. Không
II.10 Chế biến thức ăn bằng nước sạch:
40. Nguồn nước nào gia đình dùng để chế biến và rửa thực phẩm
a. Nước máy c. Nước giếng e. Nước sông
b. Nước mưa d. Nước ao hồ
f. Khác (ghi rõ): …………
41. Nguồn nước sử dụng phục vụ ăn uống có trong, không mùi, không vị lạ?
a. Có b. Không
42. Nguồn nước gia đình dùng để nấu nước uống, nấu thức ăn
a.Nước máy b. Nước giếng c.Nước sông
d.Nước mưa e.Nước ao hồ f. Khác (ghi rõ): ……
43. Nếu chọn là nước giếng của gia đình cách nhà vệ sinh chuồng gia cầm gia súc …. mét.
A. THÓI QUEN ĂN UỐNG DỰ PHÒNG BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
KIẾN THỨC VỀ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
1 Anh/chị có thường xuyên đi khám sức 1. 2 năm/1 lần
khỏe định kỳ không? 2. 1 năm/1 lần
3. 6 tháng/1 lần
4. Khác (ghi rõ)…….
5. Chưa bao giờ (chuyển sang câu 3)
2 Lần khám gần nhất là khi nào? ………………..
3 Theo anh chị, thế nào là bệnh mãn tính 1. Là các bệnh khởi phát từ lúc trẻ tuổi,
không lây nhiễm? tích lũy, tiến triển kéo dài, đòi hỏi phải
điều trị có hệ thống và lâu dài, thậm chí
cả cuộc đời.
2. Là các bệnh không do nguyên nhân
nhiễm khuẩn, không lây truyền giữa
người với người .
3. Cả 2 ý trên
4. Khác (ghi rõ)……….
4 Hiện nay, tại Việt Nam có những bệnh 1. Tăng huyết áp
không lây nhiễm nào ? (Câu hỏi nhiều 2. Đái tháo đường
lựa chọn) 3. Ung thư
4. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD)
5. Béo phì
6. Viêm khớp
7. Tiêu chảy
8. Khác (ghi rõ)………
5 Anh chị đã từng được Bác sĩ chẩn đoán 1. Có (ghi rõ bệnh gì)……………….
mắc các bệnh trên chưa ? 2. Không
3. Không rõ
6 Gia đình anh/chị có ai mắc các bệnh 1. Bố/ mẹ
trên không? (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 2. Anh chị em
3. Con cái
4. Khác (ghi rõ)……….
7 Theo anh/chị những người nào có nguy 1. Trẻ em
cơ cao mắc bệnh không lây nhiễm? 2. Người già
3. Người suy dinh dưỡng
4. Người thừa cân
5. Người sống trong môi trường ô nhiễm
6. Phụ nữ mang thai và cho con bú
7. Người có người thân mắc các bệnh trên
8. Khác(ghi rõ)…
8 Theo anh/chị những yếu tố nguy cơ nào 1. Hút thuốc lá
có liên quan đến các bệnh trên? 2. Lạm dụng rượu bia
3. Dinh dưỡng không hợp lý
4. Hạn chế vận động
5. Di truyền
6. Tuổi
7. Giới tính
9 Theo anh/ chị bệnh nào trong các nhóm 1. Tăng huyết áp
bệnh trên liên quan đến chế độ dinh 2. Đái tháo đường
dưỡng? (câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Ung thư
4. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD)
5. Béo phì
6. Viêm khớp
7. Tiêu chảy
Khác (ghi rõ)………
10 Các thói quen ăn uống nào sau đây có 1. Ăn mặn (nhiều muối, mắm,…)
nguy cơ dẫn đến các bệnh không lây 2. Ăn nhiều chất béo
nhiễm? (câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Ăn nhiều đồ ngọt
4. Ăn đồ ăn nhanh
5. Thức uống có gas
6. Ăn nhiều rau củ qu
7. Ăn khuya
8. Làm việc ngay sau khi ăn
9. Khác( ghi rõ)…….
11 Ông bà có biết lượng muối tối đa mỗi …… g
người nên ăn mỗi ngày là bao nhiêu?
12 Ông bà có biết lượng đường tối đa mỗi
người nên ăn mỗi ngày là bao nhiêu?
 THÓI QUEN ĂN UỐNG
1 Bữa ăn trong gia đình có kèm thêm chén nước 1. Luôn luôn
mắm/ muối/ các loại mắm trên bàn ăn khi ăn 2. Thường xuyên
không? 3. Thỉnh thoảng
4. Hiếm khi
5. Không bao giờ
2 Ông/bà/anh/chị tự đánh giá về mức độ ăn mặn 1. Rất mặn
của bản thân mình. 2. Mặn
3. Bình thường
4. Nhạt
5. Rất nhạt
Lượng muối trung bình mỗi thành viên trong 1. Ít hơn hoặc bằng lượng
gia đình ông bà thường sử dụng mỗi ngày là khuyến cáo
2. Nhiều hơn lượng khuyến cáo
Lượng đường trung bình mỗi thành viên trong 1.Ít hơn hoặc bằng lượng khuyến
gia đình ông bà thường sử dụng mỗi ngày là cáo
2. Nhiều hơn lượng khuyến cáo
Tần suất ăn các bữa chính tại nhà hàng/quán ….. bữa/tuần
ăn của ông bà là
3 Gia đình có sử dụng loại dầu/mỡ nào để chế 1. Dầu thực vật
biến thức ăn? 2. Mỡ động vật
(câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Bơ thực vật
4. Bơ động vật
5. Khác:............
4 Gia đình có sử dụng các loại thức ăn dưới đây 1. Gà rán
không? 2. Đồ chiên (khoai tây chiên…)
( Câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Mì ăn liền
4. Thức ăn đóng hộp (oishi,bim
bim,cá hộp...)
5. Nước ngọt có ga
6. Xúc xích
7. Pizza
8. Hamburger
9. Khác……………………
10. Chè, trà sữa, nước ngọt….
11. Bánh kẹo ngọt
12. Không (chuyển C7)
5 Tần suất ăn thức ăn nhanh bao nhiêu lần. ……...…….….lần/tuần
6 Gia đình có thường xuyên ăn, uống đồ ngọt 1. Luôn luôn
không? 2. Thường xuyên
Nước ngọt, bánh kẹo, trái cây sấy khô,... 3. Thỉnh thoảng
4. Hiếm khi
 5. Không bao giờ
7 Trong 1 tuần có bao nhiêu ngày ông bà ăn trái ……………ngày/tuần
cây?
8 Trong ngày đó, ông bà ăn bao nhiêu đơn vị ………………...đvtc
trái cây 1 ngày?
1 đơn vị trái cây tương đương 1 quả
chuối/táo/cam hoặc ½ ly nước trái cây nguyên
chất hoặc 10 trái nho
9 Trong 1 tuần có bao nhiêu ngày ông bà ăn rau ……………ngày/tuần
củ?
10 Trong những ngày đó, ông bà ăn bao nhiêu ………………...đvrc
đơn vị rau củ 1 ngày?
1 đơn vị rau củ tương đương 1 chén rau sống
hoặc ½ chén rau luộc xào hoặc 1 chén canh
có rau
11 Trong 1 tuần có bao nhiêu ông bà ăn bữa ăn
có thịt đỏ (lợn, bò, dê) ……ngày/tuần
Bình thường: lượng tiêu thụ thịt đỏ không quá
70g/ngày
11 Trong những ngày đó, ông bà ăn bao nhiêu ……………….g/ngày
đơn vị thịt đỏ ngày?
Trong 1 tuần có bao nhiêu ngày gia đình ăn ……………ngày/tuần
các loại lương thực như gạo, mì, ngô, khoai
12 Hiện tại, ông bà có sử dụng rượu bia không ? 1. Có
2. Không (chuyển K1)
13 Mức độ sử dụng của ông bà hiện tại là: 1. Hằng ngày
2. 2-3 lần/1 tuần
3. 2-3 lần/ 1 tháng
4. 2-3 lần / 1 năm
5. Khác
14 Mỗi lần ông bà uống khoảng bao nhiêu ml ? 1. <=500ml (1lon/1chai)
2. <=1500ml
3. <=2500ml
4. >2500ml
15 Ông bà đã từng thử giảm lượng muối ăn/thức ăn 1. Đã từng
mặn ăn vào của bản thân và gia đình hay chưa 2. Chưa từng
1. Không chấm
2. Chấm nhẹ tay
B2 Khi chấm thức ăn, ông bà thường chấm như 3. Để nước chấm thấm ngang
5 thế nào? mức 1/2 miếng thức ăn
4. Để nước chấm thấm hoàn toàn
miếng thức ăn
 Ông bà đã từng thử giảm lượng đường/đồ 1. Đã từng
ngọt ăn vào của bản thân và gia đình hay chưa 2. Chưa từng
Ông bà đã từng thử điều chỉnh cân nặng của 1. Có
bản thân và gia đình để dự phòng bệnh không 2. Không
lây nhiễm hay chưa?
Ông bà có thói quen kiểm tra thành phần/nhãn 1. Có
mác thực phẩm khi mua thức ăn bao gói sẵn 2. Không
hay không
NHU CẦU TÌM HIỂU THÔNG TIN
1 Theo anh chị, mối tương quan giữa các bệnh 1. Rất liên quan
không lây nhiễm và các thói quen ăn uống là 2. Không liên quan quá nhiều
như thế nào? 3. Không hề liên quan
2 Anh chị đã thấy những hình thức vận động 1. Truyền hình
truyền thông phòng chống bệnh không lây 2. Tờ rơi
nhiễm nào? (câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Phát thanh
4. Tạp chí
5. Buổi tập hợp vận động trực
tiếp
3 Nếu mình mắc bệnh không lây nhiễm, ngoài 1. Chỉ mong điều trị khỏi bệnh
điều trị theo chỉ định của bác sĩ, anh chị có cho xong
làm gì nữa không? (câu hỏi có thể chọn nhiều 2. Tìm hiểu vì sao mình bị bệnh
lựa chọn) 3. Tìm hiểu liệu có thể mắc bệnh
nào khác nữa không
4. Tìm hiểu những yếu tố làm
tăng nguy cơ mắc bệnh của mình
5. Khác…
4 Anh chị đã bao giờ tìm đọc các khuyến cáo 1. Thường xuyên
mới nhất của Bộ Y Tế về việc phòng tránh 2. Thi thoảng
bệnh không lây nhiễm,đặc biệt liên quan đến 3. Chưa bao giờ
thói quen ăn uống?
5 Anh chị đã bao giờ tham gia chương trình vận 1. Có
động trực tiếp tại địa phương liên quan đến 2. Thi thoảng
phòng các bệnh không lây nhiễm trong hộ gia 3. Địa phương tổ chức nhưng
đình? không đi
4. Địa phương không tổ chức
5. Không biết địa phương có tổ
chức hay không
6 Với tình hình kinh tế, đời sống xã hội hiện tại 1. Cảm thấy đã biết vừa đủ về
của anh chị, lựa chọn nào sau đây là phù hợp việc đảm bảo thói quen ăn uống
với anh chị nhất khi nói về nhu cầu tìm hiểu tốt, không cần tìm hiểu thêm
thông tin về thói quen ăn uống dự phòng bệnh 2. Thời gian rảnh để tìm hiểu ít
không lây nhiễm? quá, do thường ngày bận rộn
3. Không quá quan tâm, do trước
giờ ăn uống vẫn vậy mà không bị
gì
4. Khác: (nêu cụ thể):..................
Ông bà có nhu cầu tìm hiểu thông tin về chế độ 1. Có
dinh dưỡng dự phòng bệnh không lây nhiễm 2. Không
không?