BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG TẠI HỘ GIA

ĐÌNH Ở THÔN THẾ LẠI THƯỢNG, XÃ HƯƠNG VINH, THỊ XÃ HƯƠNG TRÀ,
TTT.HUẾ 2019.
Họ tên chủ hộ:............................................ Mã số ( theo cụm gia đình):..............
Tên người được phỏng vấn (≥18 tuổi):..................................................................
I. CÁC ĐẶC TRƯNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH VÀ CÁ NHÂN:
Liệt kê chi tiết về từng thành viên theo bảng sau :

S Quan hệ
Ngày Nghề Tôn
T Họ & tên Giới với TĐHV
sinh nghiệp giáo
T chủ hộ
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tổng số : Nam/Nữ :

Các đáp án được mã hóa như sau:

 Quan hệ với chủ hộ: 1. Chủ hộ 2. Vợ/chồng 3.Con 4.Cháu 5.

Bố/mẹ 6. Quan hệ khác (ghi rõ)
 Dân tộc: 1.Không theo tôn giáo 2.Phật giáo 3.Thiên chúa giáo 4.Khác( ghi rõ)
 Trình độ học vấn: 1. Chưa đi học 2. Mầm non 3. Tiểu học 4. THCS 5. Trung cấp/cao
đẳng 6. Đại học/sau đại học 7. Mù chữ 8. Khác (ghi rõ).
 Nghề nghiệp: 1. Nông/lâm/ngư nghiệp 2. Cán bộ- Nhà nước
3. Cán bộ tư nhân 4. HSSV 5. Nội trợ 6. Hưu trí
7. Già 8. Thất nghiệp 9. Còn nhỏ 10. Khác(ghi rõ)
II. NHÀ Ở
A1 Loại nhà ở của gia đình ? 1. Nhà mái bằng /nhà tầng
2. Nhà lợp ngói/tôn, tường xây,sàn gạch/xi măng
3. Nhà lợp tôn, vách gỗ, tre
4. Khác :……………………………….

A2 Tổng diện tích nhà ở : …………… m2

A3 Diện tích bình quân đầu người ……………..m2
A4 Hướng nhà
A5 Hệ số ánh sáng =Tổng diện tích các cửa sổ/diện tích sàn nhà =
A6 Gia đình sử dụng loại đèn nào để 1. Đèn sợi đốt
chiếu sáng ? 2. Đèn huỳnh quang
3. Đèn LED
4. Đên halogen
5. Khác
A7 Đồ dùng trong gia đình : 1. Xe máy
( nhiều lựa chọn ) 2. Tivi
3. Tủ lạnh
4. Máy giặt
5. Điện thoại
6. Dàn Inter net
7. Dàn karaoke
8. Các phương tiện SX-SH có giá trị
………………………………………………
A8 Thu nhập bình quân hàng tháng của gia đình?................................. đồng
A9 Xếp loại kinh tế gia đình 1 Khá giả 2 Trung bình
3 Cận nghèo 4 Nghèo
III. NƯỚC SINH HOẠT
A1 Gia đình đang sử dụng nguồn1. 1.Nước máy 2. Nước giếng
0 nước nào? (nhiều lựa chọn) 3. 3.Nước mưa 4. Sông, ao, hồ, khác …

A1 Loại nguồn nước nào được sử dụng chủ yếu:…………………………….

1
A1 Gia đình sử dụng loại giếng nào? 1. Giếng khoan
2 (nếu A10 có chọn nước giếng) 2. Giếng tự đào
A1 1. Độ sâu của giếng :………. m
3 2. Nước giếng có trong không ? 1. Có 2. Không
3. Giếng cách nguồn ô nhiễm khoảng mấy mét :…………..m
A1 Gia đình sử dụng nguồn nước 1. Tắm giặt
4 vào việc gì? 2. Ăn uống
3. Trồng trọt/chăn nuôi
4. Khác (ghi rõ):……………………………….
A1 Gia đình sử dụng phương tiện 1. Bể xấy xi măng
5 nào để trữ nước? 2. Thùng phuy, chum, vại
3. Bể inox, nhựa
4. Khác…………………………………………
A1 Nước sau khi sử dụng được thải 1. Thải trực tiếp(vườn, ao hồ)
6 ra như thế nào? 2. Qua xử lý (hệ thống công cộng, cống thải)
3. Khác
A1 Gia đình có ý kiến về nguồn 1. Có
7 nước nhà mình đang sử dụng 2. Không
không?
A1 Nếu có, là ý kiến gì? 1. Nước trong tốt
8 2. Nước đục, có mùi
3. Không trong thường xuyên
4. Khác (ghi rõ)………………………………
A1 Gia đình có biết dùng nước bẩn 1. Có
9 có mắc bệnh hay không? 2. Không
A2 Nếu có, thì là những bệnh nào? 1. Bệnh về đường tiêu hóa
0 2. Bệnh về mắt ngoài da, phụ khoa
3. Bệnh do muỗi truyền
4. Khác (ghi rõ)………………………………...
IV. RÁC SINH HOẠT
A2 Thành phần rác thải chủ yếu của 1. Rác nhà bếp như thức ăn thừa, rau củ quả, ...
1 gia đình anh chị? 2. Nhựa, thủy tinh, cao su, túi nylon, ...
3. Các loại giấy sách báo cũ, các tông, vỏ kim loại, ...
4. Khác (Ghi
rõ): ............................................................
A2 Chất thải rắn gia đình thường 1. Không có đồ đựng/ chứa
2 đựng/ chứa vào đâu? 2. Thùng rác không có nắp
3. Thùng rác có nắp
4. Bao, túi nylon
5. Khác (Ghi
rõ): ............................................................
A2 Gia đình anh chị có phân loại rác 1. Không phân loại gì, để ngay vào thùng chứa
3 sinh hoạt không? 2. Có
A24 Cách phân loại rác tại nhà của 1. Rác nhà bếp (thức ăn thừa, rau củ quả, ...) tập trung
anh chị như thế nào? (Câu hỏi để chăn nuôi
nhiều lựa chọn) 2. Các loại giấy sách báo cũ, các tông, vỏ lon, kim
loại để tái sử dụng hoặc bán phế liệu
3. Rác không thể tái sử dụng, rác nguy hại (Acquy,
mạch điện tử, hóa chất thải rắn sinh hoạt độc hại, ...)
mang ra điểm tập kết rác
4. Khác (Ghi rõ): .......................................................
A25 Người thường xuyên phân loại 1. Ông bà
rác trong gia đình? 2. Ba mẹ
3. Con cháu
4. Khác (Ghi rõ): .......................................................
A26 Thói quen xử lý chất thải sinh 1. Thu gom, tập trung tại nơi tập kết
hoạt của gia đình anh chị như thế 2. Vứt bỏ ra ao hồ, sông
nào? (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Chôn lấp trong vườn
4. Đốt rác
5. Khác (Ghi rõ): .......................................................
A27 Gia đình anh chị thường đổ rác ....................... lần/ tuần
bao nhiêu lần trong tuần?

A28 Phí thu gom rác mà anh chị phải
trả hàng tháng là bao nhiêu?
A29 Anh chị tiếp cận thông tin về rác
thải sinh hoạt rắn từ nguồn nào?
(Câu hỏi nhiều lựa chọn)
A3 Nội dung về vấn đề rác thải mà
0 anh chị nghe được là?
A3 Theo gia đình, vì sao phải thu
1 gom xử lý rác tại hộ gia đình ?
A3 Theo anh chị, khi tiếp xúc với
2 chất thải rắn sinh hoạt sẽ gây ra
những bệnh gì?
A3 Theo gia đình, việc vứt rác bừa
3 bãi sẽ gây tác hại tới môi
trường?(nhiều lựa chọn)
IV. NHÀ TIÊU
A3 1. Gia đình chị có sử dụng nhà tiêu không?
4 1. Có
2. Không
1. ....................... đồng/hộ/tháng
2. Không nhớ
1. Không tiếp cận, không biết
2. Truyền hình, sách, báo
3. Người thân, bạn bè
4. Cán bộ y tế
5. Chính quyền địa phương
6. Khác (Ghi rõ): .......................................................
1. Tác hại của việc đổ rác bừa bãi
2. Cách phân loại rác
3. Cách tái chế/ sử dụng rác
4. Cách xử lý rác
5. Quy định của xã, thôn
6. Khác (Ghi rõ): .......................................................
1. Tiết kiệm được tài nguyên, tận dụng được phế liệu
và phân compost (hữu cơ) tự chế biến
2. Giảm thiểu ô nhiêm môi trường
3. Tiết kiệm chi phí thu gom, vận chuyển, xử lý
4. Khác (Ghi rõ): .......................................................
5. Không biết
1. Tiêu hóa (Lỵ, tiêu chảy, giun sán, ....)
2. Bệnh da liễu (Nhọt, lở loét, ...)
3. Bệnh hô hấp (Ho, sổ mũi, ...)
4. Khác (Ghi rõ): .....................................................
5. Không biết
1. Mất mỹ quan đường làng, ngõ xóm
2. Khí thải sinh ra từ đóng rác sẽ làm ô nhiễm môi
trường, không khí, ảnh hưởng sức khỏe
3. Nước rỉ từ rác sẽ chảy xuống ao hồ, làm ô nhiễm
nguồn nước
4. Tạo nơi trú ngụ và phát triển lý tưởng của các loài
gây bệnh hại cho người
5. Khác (Ghi rõ): .......................................................

2. Gia đình chị có bao nhiêu người?......................................

3. Gia đình chị có bao nhiêu nhà tiêu?..................................

A3 Gia đình chị sử dụng nhà tiêu 1. Đất chìm

5 loại nào? 2. Một ngăn
3. Hai ngăn
4. Thấm dội nước
 5. Tự hoại
6. Khác:……………………………………………
A3 Sàn nhà tiêu có được trát kín 1. Có
6 không? 2. Không
A3 Nước từ bể xử lý của nhà tiêu 1. Ao hồ
7 được chảy ra đâu ? 2. Sông suối
3. Cống thoát nước
4. Mặt đất
5. Kín không chảy ra ngoài

A3 Bể xử lý của nhà tiêu có bị sụt 1. Có

8 lún không? 2. Không
3. Không biết
A3 Bể xử lý của nhà tiêu có được trát kín đáy hay không? 1. Có 2. Không
9
A4 Khoảng cách từ nhà tiêu đến 1. Cách nguồn nước sinh hoạt < 5m
0 nguồn nước sinh hoạt? 2. Cách nguồn nước từ 5-10 m
3. Cách nguồn nước >10 m
4. Không rõ
Câu hỏi : Có Không
Nhà tiêu có dể bị ngập úng hay không?
Nhà tiêu có mùi khó chịu hay không?
Nhà tiêu có côn trùng (gián, ruồi…) hay không?
Nhà tiêu có thường xuyên được vệ sinh hay không?
A4 Giấy vệ sinh sau khi sử dụng 1. Lỗ tiêu
1 được chứa ở đâu? 2. Bao bì
3. Thùng rác không có nắp đậy kín
4. Thùng rác có nắp đậy kín
A4 Sau khi bể xử lý của nhà tiêu 1. Có
2 đầy, phân có được lấy ra hay 2. Không
không? 3. Chưa bao giờ bể xử lý đầy
A4 Gia đình có tái sử dụng phân hay 1. Có
3 không? 2. Không
A4 Gia đình có thấy việc xử lý phân 1. Có
4 quan trọng hay không? 2. Không
A4 Phân tái sử dụng được ủ trong 1. Sử dụng phân tươi
5 bao lâu ? 2. Dưới 3 tháng
3. Từ 3-6 tháng
4. Trên 6 tháng
A4 Phân được tái sử dụng vào mục 1. Bón cây
6 đích gì? 2. Sản xuất khí gaz cho nấu nướng
3. Nuôi trồng thủy sản
4. Khác (ghi rõ):…………………………………
A4 Bệnh nào có thể xuất hiện khi sử 1. Tiêu hóa(gian sán, tả, ly, tiêu chảy…)
7 dụng nhà tiêu không hợp vệ sinh 2. Hô hấp (khó thở, nghẹt mũi…)
(nhiều lựa chọn)? 3. Mắt
4. Da liễu (dị ứng )
5. Khác:
V. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT BẢO VỆ THỰC VẬT
A4 Gia đình có sử dụng HCBVTV không? 1. Có 2. Không
8
A4 Thuốc chủ yếu dùng trừ sâu hại gì? 1. Lúa 2. Rau 3. Cây ăn quả
9
A5 Nếu có gia đình có được hướng dẫn cách phòng chống ngộ độc không?
0 1. Có 2. Không
A5 Nếu có, thì được hướng dẫn như thế nào ? …………………………..
1
A5 Loại thuốc đang sử dụng? (ghi lại tên thuốc ):………………………..
2
A5 Đang còn bao nhiêu thuốc trong nhà…………………………………
3
A5 Cách dùng thuốc 1. Phun 2. Rắc bằng tay 3. Vẩy nước thuốc
4
A5 Trong gia đình ta ai là người thường đi phun thuốc sâu?
5 1. Phụ nữ 2. Nam giới 3. Thuê người
A5 Thuốc trừ sâu được cất giữ ở đâu?
6 1. Trong nhà 2. Trong bếp
3. Chuồng gia súc 4. Nơi khác ( ghi rõ ) ………………………..
VI.BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU VÀ ỨNG PHÓ THẢM HỌA TỰ NHIÊN THƯỜNG GẶP
A57 1. Anh/chị đã từng nghe 1. Chưa từng nghe
đến biến đổi khí 2. Đã từng nghe,cụ thể ở đâu :
hậu( BĐKH) chưa? a. Tivi, báo đài
b. Mạng Internet
c. Từ người thân/ hàng xóm
d. Từ cán bộ địa phương/chính quyền/ đoàn thể

A58 2. Anh/chị có cảm thấy 1.Không thay đổi gì

khí hậu nơi mình sống 2.Thời tiết có khắc nghiệt hơn ( nóng hơn, lạnh hơn,..)
thay đổi gì so với các 3.Tần suất(số lượng) xuất hiện nhiều hơn.
năm trước không? 4.Dị thường ( không đúng quy luật, mùa hè lại bão lụt,
3. (câu hỏi nhiều lựa mùa đông lại hạn hán,…)
chọn)
4.
A59 5. Vậy theo anh/chị
BĐKH thường đề cập 1.Nhiệt độ trái đất nóng lên
2.Băng tan
 vấn đề gì ? 3. Mực nước biển dâng cao
6. ( câu hỏi nhiều lựa 4.Thiên tai (lũ lụt,bão,….) xuất hiện thường xuyên
chọn ) 5.Khác:…..
A60 7. Theo anh/chị thì tác
động của BĐKH là gì?
( câu hỏi nhiều lựa
chọn )
A61 Theo anh/chị, ứng phó với
bối cảnh BĐKH là trách
nhiệm của ai? ( câu hỏi nhiều
lựa chọn )
A62 Biến đổi khí hậu tác động
như thế nào đến cuộc sống
gia đình ?
A63 BĐKH góp phần gia tăng
những bệnh nào ?
A64 Các thảm họa tự nhiên
thường xảy ra ở cộng đồng
là?
( câu hỏi nhiều lựa chọn )
A65 Ai sẽ người chỉ huy khi có
thảm họa xảy ra ?
A66 Lực lương tham gia ứng phó
sẽ gồm những ai?
Em chân thành cảm ơn gia đình
1. Thay đổi nhiệt độ Trái Đất
2. Gia tăng tần suất và mức độ của thiên tai
3. Tác động xấu đến môi trường và hệ sinh thái
5. Khác ( ghi rõ )
1. Chính quyền địa phương
2. Bộ đội, công an
3. Người dân
4. Tất cả mọi người
5. Khác (ghi rõ)
1. Khả năng đi lại
2. Công việc ( giảm năng suất )
3. Sức khỏe con người ( mắc bệnh, tiếp cận dịch vụ y tế
khó khăn )
4. Năng suất trong chăn nuôi, trồng trọt
5. Ảnh hưởng đến tâm lý ( lo lăng, căng thẳng, sang
chấn tinh thần do mất tài sản hoặc mất người thân )
6. Khác ( ghi rõ )
1. Bệnh ngoài da
2. Bệnh hô hấp
3. Bệnh hệ tim mạch
4. Bệnh mãn tính
5. Khác ( ghi rõ )
1. Áp thấp nhiệt đới
2. Bão
3. Lũ lụt, lũ quét
4. Hạn hán
5. Sét đánh
6. Khác ( ghi rõ )
1. Chính quyền địa phương
2. Chủ hộ
3. Con chủ hộ
4. Hàng xóm
5. Khác ( ghi rõ )
1. Chính quyền địa phương
2. Bố mẹ
3. Hàng xóm
4. Tất cả mọi người
6. Khác ( ghi rõ )