PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1:
MSP:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

PHIẾU ĐIỀU TRA TỶ LỆ HUYẾT THANH DƯƠNG TÍNH VỚI ẤU

TRÙNG TOXOCARA CANIS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

I. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên:............................................................................................................
Địa chỉ thôn:........................................................................................................
Câu 1. Năm sinh:.................................
Câu 2. Giới tính
0. Nữ 1. Nam
Câu 3. Dân tộc
1. Kinh 2. Khác
Câu 4. Trình độ văn hóa
0. Không/chưa biết chữ 1. Tiểu học
2. THCS 3. THT trở lên
Câu 5. Nghề nghiệp
1. HS - SV 2. CNVC 3. Nông
4. Nội trợ 5. Không còn KNLĐ 6. Khác
Câu 6. Nhà ở thuộc loại
1. Nhà lá, nhà tạm 2. Vách gỗ, vách tôn
3. Nhà gạch 4. Nhà đúc
Câu 7. Nền nhà ở
1. Đất 2. Gạch, xi măng
Câu 8. Tiện nghi sinh hoạt
8a. Tivi : 0. Không 1. Có
8b. Xe gắn máy : 0. Không 1. Có
8c. Tủ lạnh : 0. Không 1. Có
II. THÔNG TIN VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
1. Nguồn nước và thức ăn
Câu 9. Gia đình bạn có uống nước lã
0. Không 1. Có (nếu chọn 0, chuyển sang câu 11)
Câu 10. Mức độ uống nước lã
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
Câu 11. Gia đình bạn có ăn các món ăn nào dưới đây không?
10a. Lòng heo (lẫu, tái, xào) : 0. Không 1. Có
10b. Lòng gà (lẫu, tái, xào) : 0. Không 1. Có
10c. Thịt thỏ (lẫu, tái, xào) : 0. Không 1. Có
10d. Thịt chó, mèo (lẫu, tái, xào) : 0. Không 1. Có
(nếu chọn 0 hết, chuyển sang câu 13)
Câu 12. Mức độ ăn các món ăn trên
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
2. Ăn rau
Câu 13. Gia đình bạn có ăn rau sống
0. Không 1. Có (nếu chọn 0, chuyển sang câu 16)
Câu 14. Mức độ ăn rau sống
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
Câu 15. Cách rửa sau sống trước khi ăn?
0. Không đúng cách 1. Đúng cách
3. Rửa tay trước khi ăn
Câu 16. Trước khi ăn, bạn có rửa tay không?
0. Không 1. Có (nếu chọn 0, chuyển sang câu 18)
Câu 17. Mức độ rửa tay trước khi ăn ?
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
4. Nuôi chó
Câu 18. Gia đình bạn có nuôi chó không?
0. Không 1. Có
Câu 19. Chó của nhà hàng xóm có chạy sang nhà bạn không?
0. Không 1. Có (nếu chọn 0, chuyển sang câu 21)
Câu 20. Mức độ chó của nhà hàng xóm có chạy sang nhà bạn?
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
Câu 21. Bạn có tiếp xúc với chó (của gia đình hoặc/và của hàng xóm)
24a. Tự tay bồng chó : 0. Không 1. Có
24b. Vệ sinh chó (tắm, rửa, bắt bọ chét) : 0. Không 1. Có
24c. Hốt phân chó : 0. Không 1. Có
24d. Ngủ chung với chó : 0. Không 1. Có
(nếu chọn 0 hết, chuyển sang câu 23)
Câu 22. Mức độ tiếp xúc với chó ?
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
4. Tiếp xúc với đất, cát
Câu 23. Bạn có thường xuyên làm việc tiếp xúc với đất cát không?
0. Không 1. Có
Câu 24. Mức độ tiếp xúc với đất cát
1. Không thường xuyên 2. Thường xuyên 3. Rất thường xuyên
III. THÔNG TIN VỀ XÉT NGHIỆM
Câu 25. Bạch cầu ái toan
Tỉ lệ bạch cầu ái toan :...................%
Câu 26. Nồng độ kháng thể Toxocara canis: ....................OD
Eakar, ngày tháng năm 2023
Người điều tra
(Ký và ghi rõ họ tên)