PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN NHÂN KHẨU HỌC HỘ GIA ĐÌNH Hộ số: __ __ __

Xã: Thủy Thanh Thôn: Thanh Thủy Chánh Kiệt : ……………

Họ tên chủ hộ: ……………………………………………….. SĐT:
Điều tra viên: …………………………………………………. Ngày phỏng vấn: ___ /___/ 2015
THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH
Số nhân khẩu thực tế trong hộ: __ __ Số nam: __ __ Số nữ: __ __
Số trẻ em 0-< 6 tuổi: __ __ Số người 6-<15 tuổi: __ __ Số người 15-59 tuổi: __ __ Số người ≥60 tuổi: __ __ Số phụ nữ 15-49 tuổi: __ __
Stt Họ tên Quan hệ Giới Ngày tháng Trình độ Tình trạng Nghề
Dân tộc Tôn giáo BH
(Bắt đầu bằng chủ hộ) với chủ hộ tính năm sinh học vấn hôn nhân nghiệp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Quan hệ với chủ hộ 1. Chủ hộ 2. Vợ/chồng 3. Con 4. Cháu 5. Bố/mẹ 6. Anh/chị 7. Quan hệ khác (ghi rõ)
Giới tính 1. Nam 2. Nữ
Dân tộc 1. Kinh 2. Dân tộc khác (ghi rõ)
Trình độ học vấn 0. Chưa đi học 1. Mầm non 2. Tiểu học 3. THCS 4. THPT
5. Trung cấp/cao đẳng 6. Đại học/sau ĐH 7.Mù chữ 8. Khác (ghi rõ)
Tình trạng hôn nhân 0. Còn nhỏ 1. Chưa vợ/chồng 2. Có vợ/chồng 3. Góa 4. Ly hôn 5. Ly thân 6. Khác (ghi rõ)
Nghề nghiệp 0. Còn nhỏ 1. Nông/lâm/ngư nghiệp 2. Cán bộ Nhà nước 3. Cán bộ tư nhân 4. học sinh/sinh viên
5. Nội trợ 6. Hưu trí 7. Già 8. Thất nghiệp 9. Khác (ghi rõ)
Tôn giáo 1. Không theo tôn giáo 2. Phật giáo 3. Thiên chúa giáo 4. Khác (ghi rõ)
Bảo hiểm y tế 0. Không có 1. Bảo hiểm CB-VC 2. Bảo hiểm tự nguyện 3. BH học sinh-sinh viên
4. BH hưu trí 5. BH cho người nghèo 6. BH thương, bệnh binh 7. Loại bảo hiểm khác (ghi rõ)
II. TÌNH HÌNH NHÀ Ở-KINH TẾ

C1. Loại nhà ở:

1. Nhà mái bằng/nhà tầng 2. Nhà lợp ngói /tôn, tường xây, sàn gạch/ximăng
3. Nhà lợp tôn, vách gỗ, tre 4. Nhà tạm

C2. Tổng diện tích nhà (phần để ở ) ......... m2 Diện tích bình quân đầu người .................. m2

C3. Đồ dùng trong gia đình:

1. Xe máy; 2. Tivi; 3. Tủ lạnh; 4. Điện thoại;
5. Các đồ dùng / phương tiện sản xuất / sinh hoạt có giá trị khác (như thuyền máy / xe công
nông....): ............................................................................................................

C4. Thu nhập trung bình hàng tháng:……………………..VND/tháng

Xếp loại kinh tế gia đình (theo Điều tra viên): 1. Khá 2. Trung bình 3. Nghèo

III. CUNG CẤP NƯỚC VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG

C5. Gia đình đang sử dụng nguồn nước nào? 1. Nước máy 2. Nước giếng đào
3. Giếng khoan 4. Nước mưa 5. Nước sông 6. Nguồn khác (ghi rõ) .............................
C6. Công trình cung cấp nước của gia đình:
1. Máy nước 2. Giếng xây 3. G.khoan 4. Không có 5. Khác (ghi rõ) ....
C7. Ông/bà xử lí nước như thế nào để uống?
1. Không xử lí gì 2. Đun sôi 3. Lọc 4. Thêm hóa chất để xử lí 5. Mua nước đóng chai để uống
C8. Nguồn nước được sử dụng cho các hoạt động nào?
1 Ăn uống
2 Tắm giặt
3 Cọ rửa chuồng trại
4 Khác: ............................................
C9. Khoảng cách từ giếng đến nguồn ô nhiễm gần nhất: ......... m (Chỉ quan sát với giếng xây)
C10. Ông/ bà có dự trữ nước không?
1. Có 2. Không
C11. Các dụng cụ chứa nước xung quanh gia đình (nhiều lựa chọn)
1. Thau/chậu/chum/vại
2. Bể chứa nước
3. Bồn chứa nước
4. Khác: ..............
C12. Ông/ bà nghĩ như thế nào là nước sạch
Màu sắc : ....................
Mùi vị : ....................
Độ trong : .....................
Khác : ....................
C13. Nước thải nhà ông/bà được xử lý như thế nào?
1. Thóat ra cống ngầm 2. Thóat ra sông, kênh, hồ, ao 3. Thóat ra vườn 4. Thóat ra đường 5. Khác (ghi rõ)
C14. Theo ông/bà cách thoát nước này có gây ô nhiễm không?
1. Có 2. Không (chuyển sang câu hỏi C16) 3. Không biết (chuyển sang câu hỏi C16)
C15. Nếu có thì ô nhiễm như thế nào? ……………………………………………………………………………………………

C16. Theo ông/bà, dùng nước bẩn có mắc bệnh không? 1. Có 2. Không
Nếu có thì mắc bệnh gì? ................................................................................

C17. Các nhận định về chất lượng nước theo cảm quan (điều tra viên)
Màu sắc: …………………………………………
Mùi vị : ……………………………………….
Độ trong/đục : ............………………………….
Biểu hiện khác: …...…………………………….
II. PHẦN RÁC SINH HOẠT

C1. Loại chất thải của gia đình ông/bà? (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Là rác sinh hoạt
2. Là phân gia súc
3. Là rác từ sản xuất ngành nghề (là gì ………………………………)
4. Là loại rác khác (là gì ………………………………………………)
C2. Lượng rác gia đình ông/bà thải ra (kg/ngày)?
1. < 1 kg 3. 2 – 3 kg
2. 1 - 2 kg 4. > 3 kg
C3. Thành phần rác thải sinh hoạt của gia đình ông/bà chủ yếu là?
1. Rác dễ phân hủy: thực phẩm, thức ăn thừa, vỏ hoa quả, ...
2. Rác khó phân hủy: túi nilon, ly tách vỡ, đồ điện tử.....
3. Rác tái chế: áo quần, sách vở, chai lọ nhựa, thủy tinh...
C4. Rác thải của gia đình ông/bà thường xuyên được xử lí như thế nào?
1. Dịch vụ thu gom rác tại nhà
2. Ðưa rác đến nơi thu gom rác
3. Tự xử lí (chôn lấp, ủ làm phân bón, đốt...)
4. Vứt bỏ ở đâu đó
5. Tái chế
6. Khác: .............
C5. Theo ông/bà cách xử lý rác thải này có gây ô nhiễm không?
1. Có
2. Không (chuyển sang câu hỏi C7.)
 3. Không biết (chuyển sang câu hỏi C7.)
C6. Nếu có, thì ô nhiễm như thế nào? .
……........................................................................................................................................................................................................
C7. Chất thải rắn trong khu vực hiện nay có làm ô nhiễm môi trường hay không?
1. Không ảnh hưởng
2. Ảnh hưởng ít
3. Ảnh hưởng vừa
4. Ảnh hưởng nặng
5. Không để ý
C8. Theo ông/bà nguyên nhân gây ô nhiễm chất thải là do? (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Người dân xả rác lung tung
2. Không có thùng rác công cộng
3. Không thu gom rác công cộng
4. Người thu gom rác công cộng thu gom không đều
5. Không phân loại rác tại gia đình
6. Không phạt người xả rác lung tung
7. Thiếu sự quan tâm của Quận (huyện); Phường (xã)
8. Khác (ghi rõ ) ........
C9. Ông/bà có thể cho ý kiến về công tác thu gom rác hiện nay ở địa phương?
1. Số lần thu gom trong ngày quá ít
2. Giờ giấc, tổ chức thu gom chưa hợp lý
3. Giờ giấc, tổ chức thu gom tốt
4. Không có ý kiến
C10. Lệ phí thu gom rác là ………….. đồng/tháng .
C11. Ông/bà đồng ý với những giải pháp nào sau đây giúp cho việc quản lý rác thải được
tốt hơn? (Câu có nhiều lựa chọn)
1.Tăng số lần thu gom trong ngày
2. Tăng thùng rác công cộng trong khu vực
3. Giáo dục ý thức người dân
4. Không thu phí thu gom rác thải
5. Phạt nặng những người xả rác lung tung
C12. Gia đình ông/bà chứa rác bằng gì? (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Sọt rác bằng kim loại
2. Sọt rác bằng gỗ,tre
3. Sọt rác bằng nhựa
4. Túi nylon
5. Khác .....
C13. Gia đình ông/bà có hay bán ve chai các loại vật liệu sau đây? (Câu có nhiều lựa chọn)
0. Không
1. Giấy, báo, bìa carton
2. Plastic, nylon
3. Kim loại
4. Thuỷ tinh
C14. Ông/bà có hiểu về phân loại rác tại nguồn hay không?
1. Không (chuyển sang câu 16)
2. Có
C15. Nếu có thì thông tin từ đâu? (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Các phương tiện truyền thông như : tivi, radio, internet, báo chí …
2. Phổ biến của Quận(Huyện); Phường (xã)
3. Từ các dự án môi trường
4. Người dân trong khu vực
C16. Theo ông/bà phân loại rác tại nguồn có cần thiết hay không?
Không (lý do) ........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Có (ai, lý do, cách phân loại) ................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
C17. Công tác thu gom rác tại nguồn có khó khăn gì: (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Thiếu dụng cụ chứa rác trong gia đình
2. Nhà chật không có chỗ
3. Người thu gom không thu gom riêng từng loại rác
4. Thiếu các thùng rác công cộng cho từng loại rác
5. Người dân không thấy được lợi ích
6. Không thấy cần thiết
C18. Nếu nhà nước có chủ trương phân loại rác tại nguồn, ông/bà có ủng hộ hay không?
1. Có
2. Không
3. Sẵn sàng tự trang bị hay mua thêm các dụng cụ chứa rác khác nhau
C19. Nếu nhà nước không cấp các phương tiện, dụng cụ phân loại rác tại nguồn cho gia
đình ông/bà thì gia đình ông/bà có sẵn sàng tự mua theo hướng dẫn của các cơ quan, tổ
chức để phân loại tại nguồn hay không?
1. Có 2. Không
C20. Theo ông/bà nên làm gì để thực hiện được việc phân loại rác tại nguồn tốt?
1. Cấp cho dân các dụng cụ chứa rác khác nhau trong gia đình
2. Bán cho dân các dụng cụ chứa rác khác nhau trong gia đình
C21. Ông/bà có biết một số bệnh liên quan tiếp xúc với rác?
1. Bệnh da liễu (ghẻ, lở, ngứa ... )
2. Bệnh về tiêu hóa ( tiêu chảy, lị.... )
3. Bệnh về đường hô hấp ( ho, khó thở ...)
4. Khác (ghi rõ) .....
C22. Kiến nghị của ông (bà) về công tác quản lý thu gom, vận chuyển và xử lý rác thải sinh hoạt tại địa phương?
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
...
IV ĐÁNH GIÁ NHÀ VỆ SINH
C1. Gia đình ông/bà có nhà tiêu không?
1. Có ( chuyển sang câu C4) 2.Không
C2. Ông/bà cho biết lý do không có nhà tiêu?
1. Không đủ tiền xây dựng
2. Không có chỗ để xây dựng.
3. Không cần thiết
4. Khác (ghi rõ)
C3. Không có nhà tiêu thì hiện nay gia đình ông/bà đi vệ sinh ở đâu?
1. Ra vườn
2. Ra đồng
3. Đi nhờ nhà tiêu hàng xóm.
4. Khác (ghi rõ)
C4. Ông/bà sử dụng loại nhà vệ sinh nào?
1. Nhà tiêu tự hoại, bán tự hoại.
2. Nhà tiêu thấm dội nước.
3. Nhà tiêu hai ngăn.
4. Nhà tiêu đất chìm.
5. Khác (ghi rõ)
C5. Số lượng nhà vệ sinh? .........
C6. Vị trí nhà vệ sinh chính của ông/bà như thế nào?
1. Nhà vệ sinh khép kín trong nhà
2. Nhà vệ sinh riêng ghép với nhà tắm trong nhà
3. Nhà vệ sinh riêng nằm ngoài nhà ở
4. Nhà vệ sinh chung với các hộ khác
C7. Ông/bà có cho rằng nhà tiêu nhà mình sạch sẽ không?
1. Có
2. Không
C8. Theo ông/bà loại nhà tiêu nào hợp vệ sinh? (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Nhà tiêu tự hoại, bán tự hoại.
2. Nhà tiêu thấm dội nước.
3. Nhà tiêu hai ngăn.
4. Nhà tiêu đất chìm.
5. Không biết
6. Không trả lời
7. Khác (ghi rõ)
C9. Theo ông/bà loại nhà tiêu hợp vệ sinh cần những điều kiện nào? (Câu có nhiều lựa chọn)
1. Cách xa nguồn nước >10 m (trừ hố xí tự hoại)
2. Có đủ nước dội (với hố xí tự hoại, bán tự hoại, thấm dội nước) hoặc chất phủ với hố xí 2 ngăn.
3. Không có mùi hôi.
4. Không có ruồi, nhặng, gián.
5. Không bị xúc vật đào bới.
6. Khô kín nếu là hố xí hai ngăn.
7. Thường xuyên quét dọn sạch sẽ.
8. Không biết.
9. Khác (ghi rõ)
C10. Theo ông/bà sử dụng nhà tiêu không hợp vệ sinh sẽ gây ra tác hại gì?
1. Gây ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí.
2. Làm phát sinh bệnh đường tiêu hóa.
3. Thu hút ruồi nhặng
4. Làm mất mỹ quan gia đình
5. Không biết.
6. Không trả lời.
7. Khác(ghi rõ)
C11. Theo ông/bà, phân người nếu không được quản lý hợp vệ sinh sẽ gây ra các bệnh nào?
1. Giun sán
2. Tiêu chảy
3. Tả
4. Lỵ
5. Thương hàn
6. Không biết
7. Khác (ghi rõ)
C12. Ông/bà thấy việc xây dựng nhà tiêu hợp vệ sinh có cần thiết không?
1. Rất cần thiêt
2. Cần thiết
3. Không cần thiết
4. Không biết
5. Không trả lời
C13. Ông/bà sử dụng phân bắc (phân tươi) làm gì?
1. Không dung
2. Bón ruộng
3. Bón cây trong vườn
4. Bón hoa màu
5. Nuôi cá
6. Khác (ghi rõ)
C14. Ông/bà thường sử dụng loại phân bắc nào?
1. Phân tươi
2. Ủ dưới 3 tháng
3. Ủ từ 3 tháng tới 6 tháng
4. Ủ trên 6 tháng
C15. Sau khi đi vệ sinh xong ông/bà có thường xuyên rửa tay không?
1. Có
2. Không
C16. Trẻ em trong gia đình ông/bà thường đi đại tiện ở đâu?
1. Không có trẻ em
2. Vào hố xí
3. Đi vào bô, rồi đổ vào nhà tiêu
4. Đi vào bô, rồi đổ vào chuồng nuôi, ao, vườn
5. Đi ra vườn.
6. Khác (ghi rõ)
C17. Trong năm qua CBYT xã có nói với dân về sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh không?
1. Có
2. Không
3. Không nhớ
C18. Ông/bà thấy nội dung tuyên truyền của CBYT như thế nào?
1. Không cần thiết, không quan tâm
2. Đã biết vấn đề này
3. Khó hiểu
4. Phù hợp, dễ hiểu
C19. Ông/bà có tiếp cận thông tin về sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh không?
1. Qua tivi
2. Qua sách báo, tranh ảnh, tờ rơi
3. Panô, áp phích
4. Cán bộ y tế
5. Loa đài
6. Không tiếp cận, không biết
7. Khác (ghi rõ)
C20. Theo ông/bà thì hình thức tuyên truyền nào ở trên dễ hiểu?
1. Qua phim ảnh và băng hình
2. In phát tài liệu
3. Panô, áp phích
4. CBYT họp phổ biến
5. Loa, đài
6. Không trả lời
7. Khác (ghi rõ)