CÁC MẪU GIẤY TỜ NHÀ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG CẦN CÓ

MẪU 3
HỒ SƠ THÂN CHỦ ĐỐI VỚI THÂN CHỦ DƯỚI 18 TUỔI1
Ngày ... tháng ..
HỒ SƠ THÂN CHỦ
(Thân chủ dưới 18 tuổi)
Họ và tên thân chủ:…………….
Số hồ sơ:………………..
Ngày gặp gỡ lần đầu tiên: ..........
Tên nhà tâm lý:
Thông tin cá nhân
Giới tính: ...
Ngày tháng năm sinh và tuổi
Lớp:
Địa chỉ liên lạc
Địa chỉ: ...
Số điện thoại:....
Lý do đến tư vấn / tình trạng hiện nay …………………
Vấn đề thân chủ gặp phải và/hoặc biểu hiện của cơ thể:
……………………...
Các phương pháp và những lần tư vấn đã thực hiện:
..........................
Quan sát của nhà lâm sàng
Thái độ chung của thân chủ: …………………
Thái độ của thân chủ với chính bản thân mình:…………….

1
Dana Catro chủ biên (2015), Tâm lý học lâm sàng, NXB Tri Thức, trang 317
Tiếp xúc với người lớn: mối quan hệ với nhà lâm sàng/ thái độ đối với cha mẹ:....
……………….
Tiếp xúc với các trẻ khác: .......
Trò chơi:……………………
Ngôn ngữ:...
Trương lực cơ:.............
Tính tình:………… .
Quan sát, nhận xét, hội ý: .....
Sức khoẻ của trẻ
Các sự kiện trước đó: bệnh tật, tai nạn, mổ / nhập viện, điều trị:
Tình trạng sức khoẻ của bản thân hiện nay, các xét nghiệm/ chẩn đoán/ điều trị
đang thực hiện: ......................
Thói quen ăn uống: ....
Giấc ngủ: .....
Hoạt động thể thao: .....
Quá trình học tập
Trình độ và kết quả học tập:
Thái độ ở trường:
Mối quan hệ và hòa nhập xã hội với các bạn: ……….

Tình trạng gia đình

Thân chủ sống với ai? (Bố mẹ, anh chị em, ông bà, gia đình khác ...)
.........
Tình trạng hôn nhân hiện nay của bố mẹ: ...............
Thái độ ở nhà: ......
Nhận xét và quan sát về gia đình...
Thông tin liên quan đến bố của thân chủ
Tên: ...................................................................
Tuổi: ..............
Nghề nghiệp: ....
Gia đình của bố (bố mẹ, anh chị em...): ..........
Mối quan hệ của bố với thân chủ: ..

Sự kiện đặc biệt liên quan đến bố/Nhận xét và quan sát:
…………………….

Thông tin liên quan đến mẹ của thân chủ

Tên: .........
Tuổi: .
Nghề nghiệp: ...
Gia đình của mẹ (bố mẹ, anh chị em...):..........
Mối quan hệ của mẹ với thân chủ:...
Sự kiện đặc biệt liên quan đến mẹ/Nhận xét và quan sát:
…………………….

Thông tin liên quan đến anh chị em của thân chủ
Số anh chị em:
Tên: ..
Tuổi: ..
Sức khoẻ:.......
Mối quan hệ với thân chủ……………
Tên: ..
Tuổi: ..
Sức khoẻ:.......
Mối quan hệ với thân chủ……………
Sự kiện liên quan đến thân chủ và anh chị em của thân chủ:
…………………..
……………………

Nhận xét và quan sát: ……………………….

………………..

Tiền sử.
Quá trình mang thai:
Đó có phải đứa con được mong chờ không? Sự phát triển của thai nhi.
Sức khoẻ của người mẹ. Thời gian người mẹ ngừng làm việc.
Tình trạng và mối quan hệ trong gia đình, của gia đình vợ (chồng), mối quan hệ
giữa hai vợ chồng.
Sự kiện đặc biệt: Tang ma, thất nghiệp, ly hôn, chia tay, xung đột...

Quá trình sinh nở:

Sinh thường hay mổ. Trẻ có khóc ngay không? Cân nặng lúc sinh ra?

Tình trạng và mối quan hệ trong gia đình, mối quan hệ với gia đình vợ (chồng),
mối quan hệ giữa hai vợ chồng.

Sự kiện đặc biệt: Thất nghiệp, tang ma ly hôn, chia tay, xung đột...

Năm đầu:
Giấc ngủ, ăn uống, sức khoẻ, phát triển tình cảm, vận động, khả lăng xã hội, giao
tiếp....
Tình trạng và mối quan hệ trong gia đình, với gia đình vợ (chồng), mối quan hệ
giữa hai vợ chồng.
Sự kiện đặc biệt: Thất nghiệp, tang ma, ly hôn, chia tay, xung đột...
Thời trẻ nhỏ (1-5 tuổi):
Sự phát triển tình cảm, vận động, hòa nhập xã hội (mẫu giáo, tường mầm non),
giao tiếp (ngôn ngữ), thói quen đặc biệt.
Mối quan hệ gia đình, thân chủ với bố mẹ, với anh chị em. Sự kiện đặc biệt: Thất
nghiệp, tang ma, ly hôn, chia tay, xung đột...

Thời thơ ấu (6-10 tuổi)

Quá trình học tập (hòa nhập, công việc học tập...), phát triển tình cảm và các mối
quan hệ xã hội (trong gia đình, với các bạn bè, thầy cô Giáo), thói quen đặc biệt,
những khó khăn gặp phải.
Mối quan hệ gia đình, giữa bố mẹ với nhau, giữa thân chủ với bố mẹ và các anh
chị em.
Sự kiện đặc biệt: Thất nghiệp, tang ma, ly hôn, chia tay, xung đột...

Tuổi thiếu niên

Quá trình học tập (hòa nhập, công việc học tập...), phát triển tình cảm và các mối
quan hệ xã hội (trong gia đình, với các bạn bè, với thầy cô giáo), thói quen đặc
biệt, những khó khăn gặp phải...
Các mối quan hệ gia đình, mối quan hệ giữa bố và mẹ, giữa thân | chủ với bố mẹ
và các anh chị em.
Sự kiện đặc biệt: Thất nghiệp, tang ma, ly hôn, chia tay, xung đột...
Tổng hợp của nhà lâm sàng
Sự phát triển vận động, trí tuệ, tình cảm, ngôn ngữ.
Sự hòa nhập và các mối quan hệ xã hội, gia đình.
Vấn đề và kết luận.