PHIẾU KHẢO SÁT SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG VỀ NHÀ Ở,

QUẢN LÝ RÁC THẢI NHỰA VÀ HÓA CHẤT BẢO VỆ THỰC

VẬT
Nhóm 11 – Y5B
I.Phần Hành Chính:
A. Thông tin về hộ gia đình:
1. Số người trong gia đình: ____________________________
2. Tình trạng kinh tế gia đình theo phân loại của địa phương:
a. Nghèo
b. Cận nghèo
c. Trung bình
d. Khá giả
e. Giàu
3. Thông tin chi tiết từng thành viên trong gia đình.

Nghề TĐ học Quan hệ

STT Họ và tên Giới Tuổi Ghi chú
nghiệp vấn với chủ hộ

II.Phần nội dung:

A. Nhà ở:
1. Nhà của anh (chị) thuộc loại gì?
a. Nhà tạm bợ ( nhà tranh vách lá )
b. Nhà cấp 4
c. Nhà tầng
 2. Tổng diện tích nhà của anh chị là bao nhiêu? ___________ m2
3. Nhà anh chị có bao nhiêu cửa sổ? _____________________ m2
4. Tổng diện tích các cửa sổ là bao nhiêu? ________________ m2
5. Nhà anh chị được xây theo hướng nào? ________________
6. Nhà anh chị có đủ ánh sáng tự nhiên không?
a. Có
b. Không
7. Nhà anh chị có được trang bị đèn đầy đủ không?
a. Có
b. Không
8. Nhà anh chị sử dụng loại đèn chiếu sáng nào? Số lượng đèn mỗi
loại? (Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Đèn led: ____________ cái
b. Đèn huỳnh quang: ____ cái
c. Đèn dây tóc: _________ cái
9. Các đồ dùng hiện có trong gia đình anh chị: (Câu hỏi nhiều lựa
chọn)
a. Ti vi
b. Tủ lạnh
c. Máy giặt
d. Xe máy
e. Ô tô
f. Bộ karaoke
g. Điều hòa
h. Máy tính
i. Lò vi sóng
j. Bình nóng lạnh
k. Khác: _______________
B. Rác thải nhựa và túi nilon
Kiến thức:
1. Theo Anh (Chị) những loại rác nào sau đây được gọi là rác thải
nhựa?
a. Túi nilon (túi snack, màng bọc thực phẩm, ...)
b. Quần áo cũ (vải, lụa,...)
 c. Bỉm, tã lót trẻ em người lớn
d. Dây câu, lưới đánh cá
e. Găng tay nylon, áo mưa tiện lợi bằng nilon
f. Hộp nhựa đựng thực phẩm mang đi
g. Chai nhựa đựng nước tẩy, nước khoáng, nước suối
h. Bát đĩa, ống hút nhựa dùng 1 lần
i. Ống nhựa tưới nước Pin, ắc quy, bóng đèn điện Bao thuốc
lá, đầu lọc thuốc lá
j. Khác (Liệt kê thêm):_____________
2. Thời gian để 1 loại chất thải nhựa hay túi nilon phân huỷ:
a. <50 năm
b. 100-500 năm
c. 500-1000 năm
d. 1000-10000 năm
e. >10000 năm
f. Không phân huỷ được
g. Không biết
3. Nhựa và túi nilon có thể thuộc loại nhóm rác thải nào? (Câu hỏi
nhiều lựa chọn)
a. Rác hữu cơ dễ phân huỷ
b. Rác tái chế
c. Rác khó phân huỷ
d. Không biết
4. Các phương pháp xử lý chất thải nhựa, túi nilon hợp vệ sinh mà
anh chị biết được? (Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Chôn lấp hợp vệ sinh
b. Thiêu đốt
c. Tái sử dụng
d. Bán phế liệu để tái chế
e. Không biết
5. Những tác động của chất thải nhựa, túi nilon với sức khỏe con
người?
a. Ung thư
b. Bệnh về phổi
 c. Bệnh về tiêu hóa
d. Bệnh da liễu
e. Khác: _____________
6. Theo Anh (Chị) hình thức nào sau đây là tái sử dụng/tái chế rác
thải nhựa?
a. Thu gom rác thải nhựa và bán đồng nát
b. Sử dụng các cốc, chai, can, xô nhựa để trồng cây
c. Làm đồ trang trí trong gia đình hoặc bán
d. Tất cả các ý trên
7. Sản phẩm thay thế túi nilon?
a. Lá cây
b. Túi giấy
c. Túi tự hủy sinh học
d. Đựng bằng đồ thủy tinh, kim loại
e. Giỏ tre, nứa.
f. Khác: _____________
8. Theo Anh (Chị) nếu vứt rác thải nhựa ra môi trường có thể gây ô
nhiễm môi trường sống, vì (Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Chúng có thời gian phân hủy lâu, tạo thành các hạt vi nhựa
(hạt rất nhỏ).
b. Khi đốt rác thải nhựa ở ngoài môi trường sẽ tạo ra các chất
khí SO2, dioxin/furan, ...
c. Gây ảnh hưởng môi trường sống của động vật
d. Chúng không nguy hại đối với môi trường sống
e. Khác: __________________________________________
9. Theo Anh (Chị) các biện pháp nào sau đây giúp giảm thiểu rác
thải nhựa phát sinh trên địa bàn? (Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Sử dụng nhiều túi nilon, bát đĩa dùng một lần, sử dụng bật
lửa dùng một lần thay vì dùng diêm
b. Mua đồ có bao bì hộp giấy thay vì chai/hộp nhựa, mua
hàng với số lượng lớn
c. Dùng chai lọ thủy tinh hay đồ dùng như đũa, muỗng, nĩa
có thể tái sử dụng
d. Thay đổi thói quen sử dụng ống hút nhựa, mang theo đồ
đựng của riêng bạn nếu có thể
 e. Sử dụng thực phẩm tươi, sạch, hạn chế tích trữ thực phẩm
đông lạnh
f. Khác:______________________________________
10. Theo Anh (Chị) nên sử dụng các biện pháp nào sau đây để xử lý
tốt rác thải nhựa trên địa bàn? (Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Chôn lấp hợp vệ sinh
b. Thiêu đốt
c. Tái sử dụng
d. Bán phế liệu để tái chế
e. Không biết
Thực trạng:
11. Một ngày gia đình anh/chị dùng bao nhiêu bao nylon?
a. >5
b. <5
12. Một tuần gia đình anh/chị dùng bao nhiêu rác thải nhựa?
a. >1kg
b. <1kg
13. Gia đình anh/chị có phân loại rác thải không?
a. Có
b. Không
14. Tần suất đổ rác của gia đình anh/chị trong một tuần:
a. < 3 lần
b. > và = 3 lần
15. Rác thải nhựa có được tái chế trong gia đình anh/chị không?
a. Có
b. Không (chuyển sang câu 17)
16. Gia đình Anh/chị tái sử dụng rác thải nhựa vào mục đích gì ?
a. Làm chai uống nước lại
b. Chứa đựng gia vị
c. Cốc trà sữa làm ly uống nước
d. Làm chậu cây, đồ trang trí
e. Khác: __________________________________________
17. Rác thải nilon có được tái chế trong gia đình anh/chị không?
a. Có
 b. Không (chuyển sang câu 19)
18. Gia đình anh/chị xử lý túi nylon như thế nào sau sử dụng (Câu
hỏi nhiều lựa chọn)
a. Vứt ra sọt rác
b. Gom lại bán phế liệu
c. Sử dụng lại lần sau khi cần
d. Vứt lại chỗ sau khi sử dụng xong
e. Chôn dưới đất
f. Gom lại để đốt
g. Vứt thẳng ra biển
19. Gia đình anh/chị xử lý chất thải nhựa như thế nào sau sử dụng ?
(Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Vứt ra sọt rác
b. Gom lại bán phế liệu
c. Sử dụng lại lần sau khi cần
d. Vứt lại chỗ sau khi sử dụng xong
e. Chôn dưới đất
f. Gom lại để đốt
g. Vứt thẳng ra biển
20. Nhà anh/chị dùng gì để thay thế rác thải nhựa?
a. Túi giấy
b. Chai nước giữ nhiệt
c. Lá chuối
d. Túi tự hủy sinh học (túi Go)
e. Giỏ tre, nứa
f. Đồ thủy tinh
g. Không dùng đồ thay thế
h. Khác: __________________________________________
21. Anh (Chị) có đang sử dụng các biện pháp nào để giảm thiểu phát
sinh rác thải nhựa? (Câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Hạn chế sử dụng túi nilon, bát đĩa dùng một lần, sử dụng
diêm thay vì bật lửa dùng một lần.
b. Mua đồ có bao bì hộp giấy thay vì chai/hộp nhựa, mua
hàng với số lượng lớn.
 c. Dùng chai lọ thủy tinh hay đồ dùng như đũa, muỗng, nĩa
có thể tái sử dụng.
d. Thay đổi thói quen sử dụng ống hút nhựa, mang theo đồ
đựng của riêng bạn nếu có thể.
e. Sử dụng thực phẩm tươi, sạch, hạn chế tích trữ thực phẩm
đông lạnh.
f. Khác: __________________________________________
C. Hoá chất:
Về sử dụng
1. Gia đình có sử dụng hóa chất BVTV trong sản xuất nông nghiệp
không?
a. Có
b. Không (nếu không chuyển đến câu 17)
2. Gia đình đang sử dụng hóa chất BVTV loại gì? (ghi rõ tên thuốc)
a. Trừ sâu.
b. Diệt cỏ
c. Diệt nấm
d. Khác: _________________________________________
3. Gia đình pha thuốc theo liều lượng như thế nào
a. Pha tùy ý
b. Pha theo hướng dẫn trên bao bì
c. Pha theo hướng dẫn của người bán thuốc
d. Pha theo cán bộ hướng dẫn nông nghiệp
e. Khác: _________________________________________
4. Gia đình mua hóa chất BVTV ở đâu:
a. Ở quầy tạp hóa trong thôn
b. Cán bộ khuyến nông phát
c. Khác: _________________________________________
5. Gia đình phun thuốc vào thời điểm nào
a. Phun vào thời gian bất kỳ trong vụ mùa
b. Phun theo chỉ định của thuốc
c. Phun theo kinh nghiệm
d. Khác: _________________________________________
6. Gia đình có sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động khi sử dụng hóa
chất BVTV không?
a. Có
b. Không (nếu không chuyển sang câu 8)
7. Nếu có, thì sử dụng dụng cụ bảo hộ nào (câu hỏi nhiều lựa chọn)
a. Đội mũ
b. Khẩu trang
c. Kính mắt
d. Áo mưa - áo quần bảo hộ
e. Mặt nạ bảo hộ
f. Bao tay
g. Ủng
h. Khác: __________________________________________
8. Khi phun thuốc, gia đình phun theo:
a. Cùng hướng gió
b. Ngược hướng gió
9. Sau khi sử dụng hóa chất BVTV thì gia đình có vệ sinh cá nhân
(rửa tay, tắm rửa) không?
a. Có
b. Không
10. Cách xử lý bao bì hóa chất BVTV sau khi sử dụng như thế nào
a. Vứt ngay tại ruộng
b. Đem đốt
c. Chôn
d. Thu gom riêng
e. Khác: __________________________________________
11. Sau khi sử dụng, gia đình vệ sinh dụng cụ phun thuốc như thế
nào?
a. Tráng rửa sau khi sử dụng
b. Không tráng rửa
12. Cách xử lý thuốc khi còn dư:
a. Phun tiếp cho đến khi hết thuốc
b. Để đến lần phun sau
c. Đổ đi
 d. Khác: __________________________________________
Về bảo quản:
13. Gia đình thường bảo quản hóa chất BVTV ở đâu? (Câu hỏi nhiều
lựa chọn)
a. Ở trên cao cách xa tầm với của trẻ em
b. Có khu cách ly riêng
c. Có biển báo nguy hiểm
d. Không có khu cách ly riêng
e. Khác: _________________________________________
14. Gia đình có bảo quản hóa chất BVTV cùng với thực phẩm, thức
ăn gia súc, hạt giống,...?
a. Có
b. Không
Về xử trí ngộ độc:
15. Sau khi phun thuốc, gia đình có gặp triệu chứng bất thường nào
không?
a. Có
b. Không (nếu không thì chuyển đến câu 17)
16. Triệu chứng gì? (câu hỏi nhiểu lựa chọn)
a. Tiêu hóa: nôn mửa, tiêu chảy,...
b. Tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh
c. Thần kinh: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu,…
d. Hô hấp: ho, khó thở,...
e. Da niêm mạc: ngứa, mẩn đỏ, dị ứng…
f. Khác: _________________________________________
17. Gia đình có biết cách xử trí khi bị ngộ độc không?
a. Có
b. Không
18. Cách xử trí:
a. Móc họng nôn
b. Tắm - rửa với nước sạch
c. Uống nước đậu xanh pha loãng
d. Đến ngay cơ sở y tế
e. Khác: __________________________________________
19. Gia đình có tham gia các buổi tập huấn về sử dụng và bảo quản
hóa chất BVTV hay không?
a. Có
b. Không
20. Nếu không được/có tập huấn về sử dụng và bảo quản hóa chất
BVTV thì vì sao ?
a. Không có người tổ chức
b. Không có nhu cầu
c. Không có thời gian
d. Khác: __________________________________________