NGHIÊN CỨU

THỰC TRẠNG LO ÂU Ở SINH VIÊN NĂM THỨ 6

TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Ngày phỏng vấn:……………………

Thưa anh/chị, chúng tôi đang thực hiện đề tài: “Thực trạng lo âu ở sinh viên năm thứ 6
tại Trường Đại học Y Hà Nội”.
Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh/ chị cung cấp cho chúng tôi hoàn
toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh/ chị có quyền không trả lời bất cứ
câu hỏi nào mà anh/ chị không muốn trả lời. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong nghiên cứu,
chúng tôi hi vọng anh/ chị tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất.
XÁC NHẬN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tên tôi là:
……………………………………………………………………………………………
Tôi đã được giải thích mục đích của nghiên cứu và tôi đồng ý tham gia nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 202

Ký, ghi rõ họ tên
I. THÔNG TIN CƠ BẢN:
A1 Họ và tên ……………………………………………………………………..
A2,3 Tuổi Giới Tuổi :………. Giới: 1. Nam 2. Nữ
A4 Dân tộc 1.Kinh 2. Khác:.....................................
A5 Tôn giáo 1. Không 2. Khác: .....................................
A6 Chiều cao ...............cm
A7 Cân nặng ...............kg
A8 Nơi ở 1. Nông thôn 2. Thành thị
A9 Tình trạng hôn nhân 1. Độc thân 2. Ly thân/ li dị 3. Đã kết hôn 4. Góa
A10 Tình trạng kinh tế 1. Không khó khăn 2. Khó khăn 3. Rất khó khăn
1. Y đa khoa 2. Răng hàm mặt
A11 Chuyên ngành theo học
3. Y học dự phòng 4. Y học cổ truyền
Học lực theo điểm tổng kết năm 1.Xuất sắc 2. Giỏi. 3. Khá
A12
thứ 5 4. Trung bình khá 5. Trung bình 6. Kém
Năm học vừa rồi bạn có thi lại hay
A13 1.Có 2. Không
học lại không
A14 Hình thức tốt nghiệp dự kiến 1.Thi tốt nghiệp 2. Làm khoá luận
A15 Dự định học nội trú 1.Có 2. Không
1. Rất kỳ vọng 2. Kỳ vọng 3. Phân vân
A16 Mức độ kỳ vọng đỗ nội trú
4. Không kỳ vọng 5. Rất không kỳ vọng
Mức độ sử dụng thuốc lá 12 tháng 1.Không bao giờ 2. Vài lần trong tháng
A17
qua 3. Vài lần trong tuần 4. Gần như hàng ngày
1.Không bao giờ 2. Vài lần trong tháng
A18 Mức độ sử dụng bia rượu
3. Vài lần trong tuần 4. Gần như hàng ngày
1.Không bao giờ 2. Vài lần trong tháng
A19 Mức độ tập thể dục/thể thao
3. Vài lần trong tuần 4. Gần như hàng ngày

II. TIỀN SỬ BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH:

Con thứ mấy trong Quan hệ trong 0. Tốt 1. Trung bình
B1 ....../...... B7
gia đình gia đình 2. Kém
0. Bình thường 0. Tốt 1. Trung bình
B2 Mẹ mang thai B8 Quan hệ xã hội
1. Bất thường 2. Kém
Sang chấn sản 0. Không Tiền sử sử dụng chất 0. Không
B3 B9
khoa 1. Có………………… tác động tâm thần 1. Có……………..
0. Bình thường 0. Không
B4 Phát triển thể chất B10 Sang chấn tâm lý
1. Chậm………………. 1. Có……………..
0. Bình thường Tiền sử mắc rối loạn 0. Không
B5 Phát triển tâm thần B11
1. Chậm………………. tâm thần khác 1. Có……………..
1. Giỏi 2. Khá 0. Hầu như không
Tiền sử đau đầu
B6 Quá trình học tập 3. Trung bình 4. Kém B12 1. Vài năm/đợt
trước đây
5. Không đi học 2. Vài tháng/đợt
1. Tăng huyết áp 2. Đái tháo đường
Bệnh lý cơ thể 3. Tim mạch khác:………………..4. Hô hấp:……………………………….
B13
đồng diễn (nếu có) 5. Tiêu hóa:……………………….6. Thần kinh:…………………………….
7. Cơ Xương Khớp:………………8. Khác:…………………………………
III. BỆNH SỬ:

VỀ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

1. Gia đình 2. Công việc, học tập

3. Sức khỏe 4. Tài chính
C1 Sang chấn tâm lý về
5. Khác…………………… 6. Không có
(Cấp: Khoanh phần số, Trường diễn: Khoanh phần chữ)
1. Đau đầu 2. Khó ngủ
3. Hồi hộp trống ngực 4. Chóng mặt
C2 Triệu chứng khởi phát
5. Khó chịu thượng vị 6. Tê bì tay chân
7. Run tay chân 8. Lo lắng suy nghĩ
1. Hồi hộp trống ngực
2. Vã mồ hôi.
3. Run.
4. Khô miệng
5. Đau hoặc khó chịu ở ngực.
6. Cảm giác nghẹn.
7. Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng
8. Khó thở.
9. Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng.
10. Cảm giác mọi vật không thật/mình không thực sự ở đây
11. Sợ mất kiềm chế, "hoá điên" hoặc ngất xỉu.
Một số triệu chứng của 12. Sợ bị chết
C3
rối loạn lo âu lan tỏa 13. Có các cơn nóng bừng hoặc ớn lạnh
14. Cảm giác tê cóng hoặc kim châm
Các triệu chứng căng thẳng:
15. Căng cơ hoặc đau đớn
16. Bồn chồn hoặc không thể thư giãn
17. Có cảm giác tù túng hoặc căng thẳng tâm thần
18. Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt
19. Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ/bị giật mình
20. Khó tập trung hoặc đầu óc "trở nên trống rỗng" vì lo lắng
21. Cáu kỉnh dai dẳng
22. Khó ngủ vì lo lắng
 TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ LO ÂU HAMILTON (HAM-A)
Mức độ: 0= Không có; 1= Nhẹ; 2= Trung bình; 3= Nặng; 4= Rất nặng.

Triệu chứng Biểu hiện Mức độ

1.Trạng thái lo âu Lo lắng, tiên đoán biểu hiện xấu nhất, dự đoán một cách sợ hãi, bứt rứt.
Cảm giác căng thẳng, mệt mỏi, hoảng hốt, xúc cảm dễ khóc, run sợ, cảm giác
2. Căng thẳng
bất an, mất khả năng thư giãn.
3. Sợ hãi Sợ bóng tối, sợ người lạ, sợ cô đơn, sợ thú vật, sợ xe cộ, sợ đám đông.
Khó ngủ, dễ thức giấc, mệt mỏi khi thức dậy, chiêm bao, ác mộng, kinh hãi
4. Mất ngủ
bóng đêm.
5. Trí tuệ Khó tập trung, trí nhớ kém.
6. Trạng thái trầm Mất hứng thú, không thích giải trí, trầm cảm, mất ngủ.
cảm
7. Thực thể (cơ Đau nhức, co rúm, căng cứng, cơn co giật, nghiến răng, giọng không đều, tăng
bắp) trương lực cơ.
8. Thực thể (giác Ù tai, mờ mắt, các cơ bừng mặt nóng lạnh, cảm giác yếu mệt đau nhói.
quan)
9. Triệu chứng Tim đập nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, mạch máu nhảy mạnh, cảm giác
tim mạch ngất xỉu, mất nhịp.
10. Triệu chứng Nặng ngực hoặc thắt ngực, cảm giác nghẹt thở, thở dài, khó thở.
hô hấp
11. Triệu chứng Khó nuốt, đầy hơi, đau bụng, cảm giác ợ nóng, đầy bụng buồn nôn, nôn, sôi
tiêu hóa ruột, hay đi phân lỏng, sụt cân, táo bón
12. Tr/c tiết niệu Tiểu nhiều lần, tiểu gấp, mất kinh, rong kinh, yếu khả năng sinh dục, xuất tinh
sinh dục sớm, mất khoái cảm, liệt dương
13. Tr/c hệ thần Khô miệng, bừng mặt, xanh xao, hay đổ mồ hôi, choáng váng, đau căng đầu,
kinh tự trị dựng tóc.
14. Thái độ lúc Bồn chồn, bất an, run tay, cau mày mặt căng thẳng, thở nhanh hoặc thở dài,
phỏng vấn mặt tái xanh, nuốt nước bọt, ợ hơi, máy cơ mặt, giãn đồng tử, lồi mắt.
Tổng điểm

Chữ ký người hướng dẫn Chữ ký người lấy số liệu Chữ ký người bệnh
IV. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ PITTSBURGH (PSQI)
Các câu hỏi sau đây chỉ liên quan đến thói quen đi ngủ thường ngày của bạn trong tháng vừa qua. Bạn hãy trả
lời về tình trạng giấc ngủ của mình gần đúng nhất với tình trạng của bạn trong đa số ngày và đêm của tháng
vừa qua. Xin hãy trả lời tất cả các câu hỏi.
1. Trong tháng qua, bạn thường lên giường đi ngủ lúc mấy giờ? …………………………
2. Trong tháng qua, mỗi đêm bạn thường mất bao nhiêu phút mới chợp mắt được? ...........
3. Trong tháng qua, bạn thường thức giấc ngủ buổi sáng lúc mấy giờ? ...............................
4. Trong tháng qua, mỗi đêm bạn thường ngủ được mấy tiếng đồng hồ? ............................

5. Trong tháng qua, bạn có thường gặp các vấn đề sau gây Không có Ít hơn 1 1 hoặc 2 3 hoặc hơn
mất ngủ cho bạn không? trong tháng lần 1 tuần lần 1 tuần 3 lần 1 tuần
qua (0) (1) (2) (3)
a. Không thể ngủ được trong vòng 30 phút
b. Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc quá sớm vào buổi sáng
c. Phải thức dậy để tắm
d. Khó thở
e. Ho hoặc ngáy to
f. Cảm thấy rất lạnh
g. Cảm thấy rất nóng
h. Có ác mộng
i. Thấy đau
k. Lý do khác: hãy mô tả: ...........................................
.....................................................................................
Trong tháng qua, vấn đề này có thường gây mất ngủ cho
bạn không?
6. Trong tháng qua, bạn có thường phải sử dụng thuốc ngủ
không (sử dụng theo đơn hoặc tự mua về dùng)?
7. Trong tháng qua, bạn có hay gặp khó khăn để giữ đầu óc
tỉnh táo lúc lái xe, lúc ăn hay lúc tham gia vào các hoạt
động xả hơi hay không?
8. Trong tháng qua, bạn có gặp khó khăn để duy trì hứng
thú hoàn thành các công việc không?
Rất tốt (0) Tương đối Tương đối Rất kém (3)
tốt (1) kém (2)
9. Trong tháng qua, nhìn chung bạn đánh giá về chất lượng
giấc ngủ của mình như thế nào?
Tổng điểm:……………

Chữ ký người hướng dẫn Chữ ký người lấy số liệu Chữ ký người làm
 THANG ĐÁNH GIÁ NHÂN CÁCH MMPI-71
STT Câu hỏi Có Không
1 Bạn ăn thấy ngon miệng.
2 Buổi sáng ngủ dậy bạn thường cảm thấy khoan khoái, dễ chịu.
3 Cuộc sống hàng ngày của bạn có nhiều điều thú vị.
4 Công việc của bạn khá căng thẳng.
5 Thỉnh thoảng trong đầu bạn có những ý nghĩ không hay lắm mà bạn không muốn kể với ai.
6 Bạn ít khi bị táo bón.
7 Đôi khi bạn muốn bỏ nhà ra đi.
8 Thỉnh thoảng bạn có những trận cười hoặc khóc không nén lại được.
9 Thỉnh thoảng bạn cảm thấy ngột ngạt, buồn nôn.
10 Bạn cảm thấy chẳng ai hiểu bạn cả.
11 Đôi lúc bạn muốn chửi mắng, cãi lộn.
12 Bạn mơ thấy những giấc mơ khủng khiếp.
13 Bạn khó tập trung hơn những người khác.
14 Có những điều lạ thường đã (hoặc đang) xảy ra với bạn.
15 Bạn có thể thành đạt hơn trong cuộc sống nếu như người ta không chống phá bạn.
16 Thuở nhỏ, có đôi lần bạn cũng ăn cắp vặt.
17 Đã có những ngày, những tuần hoặc cả tháng trời bạn không thể bắt mình làm được việc gì cả
vì mất tập trung.
18 Bạn ngủ không sâu, hay chập chờn tỉnh giấc.
19 Khi ở chỗ có người, bạn nghe thấy những điều lạ thường.
20 Phần lớn mọi người quen đều cho bạn là người dễ chịu.
21 Bạn thường phải phục tùng những người kém hiểu biết hơn bạn.
22 Phần lớn mọi người bằng lòng với cuộc sống hơn bạn.
23 Rất nhiều người hay phóng đại nỗi bất hạnh của mình để mong được người khác an ủi, giúp đỡ.
24 Đôi khi bạn cáu giận.
25 Bạn thường kém tự tin.
26 Bạn thường có cảm giác mình đã làm việc gì đó không đúng hoặc không tốt.
27 Khó nhất là tự đấu tranh với bản thân.
28 Bạn cảm thấy hài lòng với số phận của mình.
29 Một số người thích chỉ huy, ra lệnh cho người khác khiến bạn chỉ muốn làm ngược lại điều họ
nói, dù cho điều đó là đúng
30 Có ai đó đang nghĩ cách chống lại bạn.
31 Để có lợi, phần lớn mọi người sẵn sàng hành động không đẹp.
32 Bạn thường lo lắng về dạ dày của mình.
33 Bạn không hiểu tại sao thường bị căng thẳng khi chuẩn bị làm việc gì đó.
34 Đôi lúc những ý nghĩ trong đầu bạn xuất hiện nhanh đến mức bạn không kịp nói ra
35 Cuộc sống gia đình của bạn không thua kém so với nhiều gia đình khác mà bạn biết
36 Đôi khi bạn nghĩ mình là người vô dụng.
37 Những năm gần đây bạn cảm thấy mình khỏe khoắn.
38 Có những lúc bạn đã làm việc gì đó mà sau này không thể nhớ là đã làm việc gì.
39 Bạn cho rằng người ta thường khiển trách bạn không đúng.
40 Chưa lúc nào bạn cảm thấy khỏe khoắn như bây giờ.
41 Bạn không quan tâm đến việc người ta nghĩ về bạn như thế nào.
42 Bạn không có vấn đề gì về trí nhớ cả.
43 Bạn khó nói chuyện với những người mới quen.
44 Bạn thường cảm thấy mệt nhọc.
45 Bạn ít khi bị đau đầu.
46 Thỉnh thoảng bạn khó giữ thăng bằng khi đi lại.
47 Bạn không thích một số người quen của mình.
48 Có ai đó đang tìm cách đánh cắp những ý tưởng của bạn.
49 Bạn đã làm những hành động không thể tha thứ được.
50 Bạn là người quá rụt rè.
51 Hầu như lúc nào bạn cũng lo lắng về một điều gì đấy.
52 Cha mẹ bạn không thích những người quen của bạn.
53 Thỉnh thoảng bạn cũng đưa chuyện người này với người khác.
54 Đôi khi bạn cảm thấy mình quyết định việc gì đấy rất dễ dàng.
55 Bạn hay bị hồi hộp, đánh trống ngực.
56 Bạn dễ nổi cáu nhưng cũng nhanh nguôi.
57 Có những thời kỳ bạn quá lo lắng đến mức không thể ngồi yên một chỗ được.
58 Cha mẹ và những người khác trong gia đình thường hay bắt bẻ, xét nét bạn.
59 Chẳng mấy ai quan tâm đến số phận của bạn.
60 Bạn không phê phán người lợi dụng sai lầm của người khác để có lợi cho bản thân.
61 Đôi lúc bạn tràn đầy khí thế và nghị lực.
62 Thời gian gần đây thị lực của bạn bị giảm sút.
63 Bạn hay nghe thấy tiếng vo ve trong tai.
64 Đã có lần bạn cảm thấy như bị thôi miên.
65 Có những lúc bạn cảm thấy vui mà không có nguyên nhân gì đặc biệt cả.
66 Thậm chí ở chỗ đông người, bạn vẫn cảm thấy cô đơn.
67 Bạn cho rằng bất cứ ai cũng có thể nói dối để tránh những điều phiền phức.
68 Bạn nhạy cảm hơn những người khác
69 Có những lúc đầu óc bạn làm việc chậm hơn bình thường
70 Bạn thấy thất vọng với nhiều người.
71 Bạn nghiện rượu.
Hs: Pd: Hy: Ma:
Kết quả(%)
D: Pt: Sc: Pa:
Chữ ký người hướng dẫn Chữ ký người lấy số liệu Chữ ký người làm
Đánh giá chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L
Vô cùng
Không
khó khăn, Khó khăn Khó khăn Có khó
Trong ngày hôm nay…. hề khó
không thể rất nhiều vừa khăn ít
khăn
làm được
Bạn có gặp khó khăn khi đi lại không?
Bạn có gặp khó khăn trong việc tự
chăm sóc như tắm rửa, mặc quần áo
cho mình không ?
Bạn có gặp khó khăn trong làm các
công việc thường ngày như đi làm, đọc,
viết hay làm việc nhà không?
Vô cùng
Rất nhiều Vừa phải Một chút Không
nhiều
Bạn cảm thấy đau đớn khó chịu ở mức
nào?
Bạn cảm thấy lo lắng/buồn phiền mức
nào?
Nếu cho 100 điểm khi đạt tình trạng sức khỏe tốt nhất và 0 điểm với tình trạng sức khỏe xấu nhất
mà bạn có thể tưởng tượng được. Bạn tự đánh giá tình trạng sức khỏe ngày hôm nay của mình mấy điểm?
……… /100 điểm.