BỘ CÂU HỎI

I. Phần hành chính

1 Họ và tên

2 Giới tính Nữ

nam

3 Tuổi

4 Địa chỉ hiện tại

Trình độ học vấn Tiểu học

Trung học cơ sở

Trung học phổ thông

Trung cấp/cao đẳng/đại học

6 Tình trạng hôn nhân Độc thân

Đã kết hôn

Ly thân/ly hôn

7. Hiện tại ông bà đang sống cùng ai? 1. Một

mình 2. Gia đình
7 Nghề nghiệp Cán bộ/Công chức/viên chức

Nghề tự do

Ở nhà

Nghỉ hưu

Khác:……..

8. Ông bà phát hiện mình bị tăng 1. Khám sức khỏe định kì

huyết áp khi nào?
2. Khi có các triệu chứng
(đau đầu, nóng mặt…
3. Tình cơ khi khám bệnh
khác
4. Không nhớ

9. Ông/Bà mắc bệnh tăng huyết áp 1. <1 năm

bao lâu rồi? 2. 1-5 năm
3. >5 năm

10 Lúc phát hiện ra bệnh ông/bà đã có 1. Có 2. Không

biến chứng chưa?

11 Trong gia đình ông bà có ai mắc 1. Có 2. Không

. bệnh tăng huyết áp không?

12 Hiện tại ông bà có mắc bệnh mạn 1.Có 2. không

. tính nào kèm theo không? (Kể tên)
13 Số loại thuốc huyết áp ông/bà đang 1. 1 loại 2. >1 loại
. sử dụng? (Kể tên)

14 Ông/bà có gặp phải tác dụng phụ 1.Có 2. không

. của thuốc không?

15 Số lần dùng thuốc huyết áp trong 1 Ghi rõ: ………

ngày là:

16 Mức huyết áp thường xuyên đo Ghi rõ:……

. được của ông/bà là bao nhiêu?

17 Chỉ số huyết áp hôm nay là bao Ghi rõ:……

. nhiêu?

18 Số lần nhập viện điều trị vì tăng Ghi rõ:……

. huyết áp trong 1 năm gần đây là:

19 Trong 3 tháng gần đây, Ông/bà có 1. Có 2. Không

. phải thay đổi phác đồ điều trị tăng
huyết áp không?

II. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THA (M-MAS8)

STT Câu Hỏi

1 Thỉnh thoảng ông bà có quên 1. Có 2. Không

uống thuốc không?
2 Nhiều người đôi khi không uống 1. Có 2. Không
thuốc vì nhiều lý do khác nhau
ngoài lý do quên. Trong 2 tuần
qua có ngày nào ông/bà đã không
uống thuốc hay không?

3 Ông/bà có từng ngưng hoặc bớt sử 1. Có 2. Không

dụng thuốc mà không thông báo
cho bác sĩ bởi vì cảm thấy sức
khẻo xấu hơn khi uống thuốc này
không?

4 Đi xa nhà hoặc đi du lịch ông bà 1. Có 2. Không

có quên mang theo thuốc không?

5 Hôm qua ông/bà có uống thuốc 1. Có 2. Không

đầy đủ không?

6 Khi cảm thấy bình thường hoặc 1. Có 2. Không

huyết áp ở mức bình thường Bác
có tự bỏ thuốc không?

7 Bác có thấy việc dùng thuốc hàng 1. Có 2. Không

ngày bất tiện /phiền toái không?

8. Bác có thấy việc phải nhớ uống thuốc 1. Không 2. Hiếm khi
hàng ngày khó khăn không? bao giờ

3. Thỉnh 4. Thường xuyên

thoảng

5. Luôn luôn