PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

KHẢO SÁT VỀ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ SAU COVID-19 CỦA SINH VIÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NĂM 2022
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
Câu hỏi Nội dung trả lời
A1 Giới tính 1. Nam 2. Nữ
A2 Tuổi ………………………………
A3 Chiều cao …………………………...cm
A4 Cân nặng …………………………...kg
Sinh viên năm thứ mấy 1. Năm 1 4. Năm 4
A5 2. Năm 2 5. Năm 5
3. Năm 3 6. Năm 6
Ngành học 1. Y đa khoa 6. KT xét nghiệm
2. Y học dự phòng 7. KT hình ảnh
A6 3. Y học cổ truyền 8. Điều dưỡng
4. Răng hàm mặt 9. Hộ sinh
5. Dược học 10. Y tế công cộng
Đánh giá về tình trạng kinh tế gia 1. Nghèo 3. Trung bình
A7
đình 2. Cận nghèo 4. Khá giả
Hiện tại bạn đang sống chung với ai 1. Sống với gia đình 4. Sống với họ hàng
A8 2. Ở trọ một mình 5. Khác (ghi rõ)…
3. ở trọ với bạn bè
Hiện tại bạn đang tham gia bao 1. Không tham gia CLB nào 3. Tham gia 2 CLB trở lên
A9
nhiên câu lạc bộ trong trường 2. Tham gia 1 CLB
Kết quả học tập của học kì vừa rồi 1. Yếu/trung bình 3. Giỏi
A10
2. Khá 4. Xuất sắc
Thời gian mắc Covid-19 của bạn 1. <1 tháng 4. 3 – 4 tháng
A11 đến thời điểm hiện tại là bao lâu? 2. 1 – 2 tháng 5. >4 tháng
3. 2 – 3 tháng 6. Khác (ghi rõ)….
A12 Bản thân bạn từng được chẩn đoán 1. Có 2. Không
mắc các bệnh về tâm lý/tâm thần
trước đây chưa?
A13 Gia đình bạn có người từng được 1. Có 2. Không
chẩn đoán mắc các bệnh lý về tâm lý
tâm, tâm thần nào chưa?

B. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ (PSQI)

Câu hỏi Nội dung trả lời

B1 Trong tháng qua, bạn thường lên …………………………………………………..
giường ngủ vào lúc mấy giờ?
B2 Trong tháng qua, mỗi đêm bạn …………………………………………………..
thường mất bao nhiêu phút mới chợp
mắt được?
B3 Trong tháng qua, bạn thường thức …………………………………………………..
 giấc ngủ vào buổi sáng lúc mấy giờ?
B4 Trong tháng qua, mỗi đêm bạn …………………………………………………..
thường ngủ được mấy tiếng đồng
hồ?
B5 Trong tháng qua bạn thường xuyên khó ngủ vì :
Không lần 1 – 2lần/ ≥3
<1 lần/tuần
nào tuần lần/tuần
a. Không thể ngủ được trong vòng 30
phút
b. Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc sáng sớm
c. Phải dậy đi vệ sinh
d. Không thể thở thoải mái
e. Ho hoặc ngáy to
f. Cảm thấy quá lạnh
g. Cảm thấy quá nóng
h. Có những giấc mơ tệ
i. Cảm thấy đau
j. Trong tháng qua, bạn có thường xuyên ……………………………..
khó ngủ vì lý do nào khác không?
k. Trong tháng qua vấn đề này có thường
gây khó ngủ cho bạn không?
l. Bạn có phải uống thuốc ngủ (theo đơn
hoặc tự mua về dùng) không?
m. Trong tháng qua, bạn có cảm thấy
thường xuyên khó tỉnh táo khi lái xe,
lúc ăn hay tham gia hoạt động nào đó
không?
n. Trong tháng qua bạn có gặp khó khăn
để duy trì nhiệt huyết công việc hay
không?
o. Bạn tự nhận xét về chất lượng giấc 1. Rất tốt 3. Tương đối kém
ngủ trong tháng qua của mình như thế 2. Tương đối tốt 4. Rất kém
nào?

C. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

MỨC ĐỘ SỬ DỤNG INTERNET (IAT)

Không Hiếm khi Thỉnh Thường Luôn
 bao giờ thoảng xuyên luôn
C1 Bạn có thường xuyên cảm thấy mình
vào mạng internet nhiều hơn dự kiến
không?
C2 Bạn có thường tự nhủ “chỉ vào mạng
một phút nữa thôi” không
C3 Bạn có thường xuyên quên làm việc
nhà vì dành thời gian lên mạng
không?
C4 Bạn có thường thất bại khi tự cắt giảm
thời gian vào mạng internet của mình
không?
C5 Kết quả học tập ở trường của bạn có bị
giảm sút do thời gian bạn dành cho
internet không?
C6 Bạn có mất ngủ vì sử dụng internet
đêm muộn không?
C7 Bạn có thường chọn vào mạng internet
thay vì gặp gỡ bạn bè không?
C8 Bạn có thường giấu việc bạn đang
online bằng phần mềm hay bằng cách
nào đó không?
C9 Bạn có thường khó chịu khi ngừoi
khác làm phiền bạn lúc bạn đang vào
mạng không?
C10 Bạn có cảm thấy chán, buồn, lo lắng
khi không vào mạng và sẽ lại cảm
thấy thoải mái lúc vào mạng lại
không?
C11 Khi không sử dụng mạng internet bạn
có thường nghĩ đến internet và bận tâ
về nó không?
C12 Bạn có thường giữ bí mật khi ai đó hỏi
bạn làm gì trên mạng không?
HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC
C13 Trong một tuần, bao nhiêu ngày bạn 1. Không ngày nào 5. 4 ngày
có thực hiện cong việc nặng làm tăng 2. 1 ngày 6. ≥5 ngày
mạnh nhịp tim nhịp thở, kéo dài ít 3. 2 ngày 7. Khác (ghi rõ)…
nhất 10 phút? 4. 3 ngày
C14 Trong một ngày làm việc bình thường 1. 0 phút 5. 60 – 90 phút
bạn mất bao nhiêu thời gian làm các 2. 10 phút 6. >90 phút
công việc nặng? 3. 30 – 45 phút 7. Khác (ghi rõ)…
4. 45 – 60 phút
C15 Trong một tuần bình thường bao nhiêu 1. Không ngày nào 5. 4 ngày
ngày bạn thực hiện những công việc 2. 1 ngày 6. ≥5 ngày
nhẹ làm tăng nhẹ nhiẹp tim hoặc 3. 2 ngày 7. Khác (ghi rõ)…
 nhiẹp thở (làm đồng, dọn dẹp nhà cửa, 4. 3 ngày
mang vác nhẹ,…) kéo dài ít nhất liên
tục 10 phút?
C16 Trong một ngày làm việc bình thường, 1. 0 phút 5. 60 – 90 phút
bạn mất bao nhiêu thời gian cho công 2. 10 phút 6. >90 phút
việc nhẹ (làm đồng, dọn dẹp nhà cửa, 3. 30 – 45 phút 7. Khác (ghi rõ)…
mang vác nhẹ…) 4. 45 – 60 phút
C17 Trong một tuần có bao nhiêu ngày bạn 1. Không ngày nào 5. 4 ngày
có đi bộ hoặc dùng xe đạp ít nhất 10 2. 1 ngày 6. ≥5 ngày
phút liên tục? 3. 2 ngày 7. Khác (ghi rõ)…
4. 3 ngày
C18 Trong một ngày bình thường bạn mất 1. 0 phút 5. 60 – 90 phút
bao nhiêu thời gian để đi bộ hoặc đạp 2. 10 phút 6. >90 phút
xe di chuyển từ nơi này đến nơi khác? 3. 30 – 45 phút 7. Khác (ghi rõ)…
4. 45 – 60 phút
C19 Trong một tuần có bao nhiêu ngày bạn 1. Không ngày nào 5. 4 ngày
tập thể dục, chơi thể thao mạnh làm 2. 1 ngày 6. ≥5 ngày
tăng nhịp tim hoặc nhịp thở (chạy bộ, 3. 2 ngày 7. Khác (ghi rõ)…
đá bóng,…) kéo dài ít nhất 10 phút? 4. 3 ngày
C20 Trong một ngày bình thường bạn mất 1. 0 phút 5. 60 – 90 phút
bao nhiêu thời gian cho việc tập thể 2. 10 phút 6. >90 phút
dục chơi thể thao mạnh làm tăng nhịp 3. 30 – 45 phút 7. Khác (ghi rõ)…
tim hoặc nhịp thở (chạy bộ, đá bóng, 4. 45 – 60 phút
…)
C21 Vậy trong một tuần bình thường thì có 1. Không ngày nào 5. 4 ngày
bao nhiêu ngày bạn tập thể dục chơi 2. 1 ngày 6. ≥5 ngày
thể thao nhẹ làm tăng nhịp tim hoặc 3. 2 ngày 7. Khác (ghi rõ)…
nhịp thở (đi bộ, đi xe đạp,..) kéo dài ít 4. 3 ngày
nhất 10 phút?
C22 Trong một ngày bình thường, bạn mất 1. 0 phút 5. 60 – 90 phút
bao nhiêu thời gian cho việc tập thể 2. 10 phút 6. >90 phút
dục, chơi thể thao nhẹ làm tăng nhịp 3. 30 – 45 phút 7. Khác (ghi rõ)…
tim hoặc nhịp thở (đi bộ, đi xe đạp,…) 4. 45 – 60 phút
C23 Trong một ngày bình thường, thời 1. <1 giờ 4. 4 – 6 giờ
gian bạn ngồi làm việc ở nhà, xem ti 2. 1 – 2 giờ 5. >6 giờ
vi, ngồi trên xe máy, ô tô, ngồi đọc 3. 2 – 4 giờ 6. Khác (ghi rõ)…
sách, chơi bài… là bao lâu?
THÓI QUEN SINH HOẠT
C24 Bạn có sử dụng thuốc lá không? 1. Có 3. Đã từng
2. Không ( C26)
C25 Số điếu bạn sử dụng mỗi ngày? 1. 1 - 2 điều 4. 5 – 6 điếu
2. 3 - 4 điếu 5. 6 – 7 điếu
3. 4 - 5 điếu 6. >7 điếu
C26 Bạn có uống cà phê không? 1. Có 3. Đã từng
2. Không (C28)
C27 Mỗi ngày bạn uống bao nhiêu cốc? 1. <1 cốc/ngày 4. 3 cốc
 2. 1 cốc 5. >3 cốc
3. 2 cốc
C28 Bạn có sử dụng nước chè không? 1. Có 3. Đã từng
2. Không ( kết thúc)
C29 Mỗi ngày bạn uống bao nhiêu tách 1. <1 tách/ ngày 4. 3 tách
nước chè? 2. 1 tách 5. >3 tách
3. 2 tách