Mẫu 2 Phiếu số……….

BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN MẮC SỎI TIẾT NIỆU
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: .................................................................... Mã số: .........................
2. Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................
3. Giới tính: Nam  Nữ 
4. Cân nặng:................................Kg; Chiều cao...........................Cm
5. BMI:........................................
6. Huyết áp:.............................mmHg
7. Nơi ở:.......................................
8. Trình độ học vấn:
 Không biết chữ
 Tiểu học
 THCS
 THPT
 Trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học
9. Nghề nghiệp:
 Cán bộ, công chức, viên chức
 Buôn bán
 Công nhân
 Nội trợ
 Nghề khác (hưu trí, nông dân, sinh viên)
10. Mức sống (thu nhập bình quân/hộ/tháng)
Ông/bà vui lòng cho biết thu nhập bình quân của hộ gia đình mình là bao nhiêu trong
các mức sau:
 Nghèo (< 900.000 đồng/tháng)
 Cận nghèo (Từ 900.000 - 1.300.000)
 Không nghèo/khá giả (> 1.300.000)
11. Ông bà có đóng bảo hiểm y tế không  Có  Không
II. TIỀN SỬ BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH
1. Tiền sử gia đình
Trong gia đình của Ông/bà (cha/mẹ/anh/em) có ai bị sỏi tiết niệu không?
Có  Không 
Trong gia đình của Ông/bà (cha/mẹ/anh/em) có ai THA không?
Có  Không 
2. Tiền sử bản thân
Trước đây, Ông/bà đã từng phát hiện bị sỏi tiết niệu không?
Có  Không 
Trước đây, Ông/bà đã từng phát hiện bị THA không?
Có  Không 
Trước đây, Ông/bà đã từng tiểu ra sỏi không?
Có  Không 
Trước đây, Ông/bà đã từng mổ lấy sỏi không?
Có  Không 
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Đau thắt lưng Có  Không 
2. Cơn đau quặn thận Có  Không 
3. Tiểu máu Có  Không 
4. Tiểu đục Có  Không 
5. Tiểu buốt, tiểu láu Có  Không 
6. Tiểu khó Có  Không 
7. Thiểu niệu Có  Không 
8. Thận lớn Có  Không 
IV. BỆNH LÝ KÈM THEO
1. Đái tháo đường Có  Không 
2. Nhiễm trùng tiết niệu mạn Có  Không 
3. Suy thận cấp/mạn Có  Không 
4. Viêm thận Có  Không 
5. U xơ tiền liệt tuyến Có  Không 
6. Phẫu thuật đường niệu trước đây Có  Không 
7. Bệnh Goutte Có  Không 
8. Viêm đại trực tràng mạn Có  Không 
9. Viêm xương, khớp mạn Có  Không 
10. Cường cận giáp Có  Không 
11. Không có bệnh lý kèm theo Có  Không 
V. THÓI QUEN LÀM VIỆC VÀ SINH HOẠT
1. Phân bố thời gian làm việc ngoài trời:
Có  Không 
- Số giờ bình quân/ngày .............................................................................................
2. Các thói quen:
Ông/bà vui lòng cung cấp các thông tin có liên quan sau:
2.1. Thói quen nhịn tiểu:
Trước giờ Ông/bà thường có thói quen nhịn tiểu không?
- Thường xuyên 
- Thỉnh thoảng 
- Không 
2.2. Tập thể dục hàng ngày:
- Tham gia hoạt động thể dục hàng ngày:
Không tập  Không thường xuyên  Thường xuyên 
- Thời gian hoạt động thể dục:
Dưới 30 phút/ngày  Từ 30 phút trở lên/ngày 
3. Hoạt động thể lực:
3.1. Mức độ hoạt động thể lực:
Nhẹ  Trung bình  Nặng 
3.2. Thời gian hoạt động thể lực
Không thường xuyên  Có thường xuyên 
4. Chế độ ăn uống hàng ngày:
Ông/bà vui lòng cung cấp các thông tin có liên quan sau:
4.1. Chế độ ăn
- Ăn nhiều chất đạm động vật Có  Không 
- Ăn nhiều chất xơ, rau xanh Có  Không 
4.2. Nguồn nước gia đình đang sử dụng:
- Nước máy 
- Nước giếng 
- Nước mưa 
- Nước đóng chai 
4.3. Lượng nước uống trong ngày:
- Uống khi khát 
- Uống theo định mức (2L/j) 
V. Kết quả siêu âm và chụp X-quang hệ niệu không chuẩn bị
a. Siêu âm:
b. Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
VI. Kết quả xét nghiệm nước tiểu
PH nước tiểu:
Bạch cầu niệu:
Hồng cầu niệu:
Protein niệu:
Nitrit niệu:

Ngày tháng năm 201

Người thu thập