Bộ môn Bệnh Học Miệng

BỆNH ÁN
Số bệnh án……………………………………....... Ngày ……………………………

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân:………………………… . ………….. Giới tính: Nam  Nữ 

Tuổi …………………………………………………………………………………………….
Nghề nghiệp:………………………………………………………………………………........
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………….…
Điện thoại:………………………………………………………………………………………
Tình trạng gia đình: Độc thân Có gia đình Ly dị
Họ và tên của người thân để liên lạc khi cần thiết:…………….…………………..………...…
Điện thoại liên lạc:……………………………………………………………………..……….

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. BỆNH SỬ
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. TIỀN SỬ BỆNH

3.1 Tiền sử gia đình
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3.2 Tiền sử bản thân

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

3.23 Tiền sử răng miệng

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

1
Phần dành cho bệnh nhân tự điền vào
Để việc khám, chẩn đoán và điều trị được thuận lợi, hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khỏe
răng miệng một cách toàn diện và tốt hơn, Ông (Bà), Anh (Chị) vui lòng trả lời các thông tin
liên quan sau đây:
1. Ông (Bà), Anh (Chị) đến đây khám vì lý do gì?..................................................................
2. Trong thời gian 2 năm trở lại đây có đi khám bệnh /nhập viện không? có  không 
Nếu có, đó là bệnh gì? ……………………………………………………………………..
3. Hiện nay có đang điều trị bệnh gì không? có  không 
Nếu có, đó là bệnh gì? …………………………………………………………………….
4. Hiện có đang sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào không? có  không 
Liệt kê các thuốc đang sử dụng …………………………………………………………..
5. Có chảy máu lâu khi bị vết thương hoặc sau khi nhổ răng không? có  không 
6. Có biểu hiện dị ứng hoặc nhạy cảm (nổi mẫn đỏ, ngứa) với các loại thuốc sau đây:
- Thuốc tê có  không 
- Penicillin hay các loại kháng sinh khác có  không 
- Các loại thuốc kháng viêm, giảm đau có  không 
- Thuốc hoặc bất kỳ một loại nào khác có  không 
Nếu có, đó là thuốc gì? ……………………………………………………………………….
7. Có mắc bệnh hoặc đã từng mắc các bệnh sau đây:
o Tăng huyết áp có  không 
o Đột quị có  không 
o Đau ngực có  không 
o Nhồi máu cơ tim có  không 
o Bệnh tim hoặc bệnh van tim có  không 
o Bệnh máu và các rối loạn về máu có  không 
o Bệnh lao có  không 
o Viêm gan siêu vi và bệnh về gan có  không 
o Viêm loét dạ dày, tá tràng có  không 
o Viêm thận, suy thận có  không 
o Hen suyễn có  không 
o Tiểu đường có  không 
o Động kinh có  không 
o Hóa trị hoặc xạ trị để điều trị ung thư có  không 
8. Có tiền sử chấn thương vùng đầu, cổ và mặt không? có  không 
9. Có hút thuốc lá không? có  không 
Nếu có, một ngày hút bao nhiêu điếu ………………………………………………………….
10. Có uống rượu/bia không? có  không 
Nếu có, một tuần uống bao nhiêu lít…….……………………………………………………..
11. Có đi khám răng định kỳ không? có  không 
12. Có vấn đề gì nghiêm trọng hoặc có gặp khó khăn gì ở các lần điều trị răng miệng trước
đây hay không? có  không 
Nếu có, nêu rõ đó là vấn đề gì?………………………………………………………………..
13. Có thấy khó nhai hoặc đau khi ăn nhai không? có  không 
14. Có hay nghiến răng, cắn chặt răng không? có  không 
15. Có hay bị đau đầu hoặc đau vùng cổ, vai không? có  không 
16. Có hay bị chảy máu ở nướu răng không? có  không 
17. Có cảm giác bị hôi miệng không? có  không 
18. Có hay bị lở loét trong miệng không? có  không 
19. Có nhổ răng hoặc phẫu thuật nhổ răng khôn lần nào chưa? có  chưa 
20. Có điều trị chỉnh nha lần nào chưa? có  chưa 

2
21. Có điều trị phục hình răng (răng giả) lần nào chưa? có  chưa 
22. Lần đi khám răng gần đây nhất là khi nào?…………………………………………………
Về vấn đề gì…………………………………………………………………………………….
24. Cha mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh gì không? có  không 
Nếu có, đó là bệnh gì …………………………………………………………………………...

Dành cho bệnh nhân là phái nữ

23. Có đang mang thai không? có  không 
Nếu có, tháng thứ mấy?…………………………………………………………………………
Lần thứ mấy?……………………………………………………………………………………
24. Có đang cho con bú không? có  không 
25. Kinh nguyệt có bình thường không? có  không 
26. Có đang sử dụng thuốc ngừa thai không? có  không 

Phần dành cho bác sỹ khám lâm sàng

1. Dựa vào thông tin từ bảng câu hỏi bệnh nhân tự trả lời, bác sỹ sẽ hỏi trực tiếp bệnh nhân để
bổ sung thêm các dữ liệu nếu thấy cần thiết
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Liệt kê những dữ liệu có ý nghĩa có thể ảnh hưởng đến việc chẩn đoán, hướng xử trí cũng
như tiên lượng bệnh
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3.Một số thận trọng hoặc lưu ý trong kế hoạch điều trị bệnh
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3
V. KHÁM LÂM SÀNG
5.1 Đánh giá tổng trạng và các dấu hiệu sinh tồn
- Tổng trạng chung: ....................................................................................................................
- Dấu hiệu sinh tồn
• Mạch ...............................................................................................................................
• Huyết áp ..........................................................................................................................
• Nhịp thở ...........................................................................................................................
• Thân nhiệt…………….....................................................................................................
5.2 Khám lâm sàng
5.2.1 Khám ngoài mặt
a. Khám đánh giá hình dạng khuôn mặt
• Sự cân xứng của khuôn mặt, các tầng mặt
................................................................................................................................................
• Da phủ: (sự thay đổi về màu sắc)
................................................................................................................................................
b. Khám các tuyến nước bọt và mô mềm ngoài mặt
• Tuyến nước bọt mang tai
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
• Tuyến nước bọt dưới hàm
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
• Mô mềm vùng mang tai, môi, má, góc hàm
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. Khám vùng cổ và các nhóm hạch cổ
• Vùng dưới hàm, dưới góc hàm và dưới cằm
..........................................................................................................................................
Vùng trước và sau cơ ức đòn chũm
..........................................................................................................................................
• Vùng cổ giữa bao gồm thanh quản, khí quản và tuyến giáp
..........................................................................................................................................
d. Khám cơ nhai và khớp thái dương hàm
-Khám cơ: (Sờ khám xác định vùng đau hoặc nhạy cảm ở các cơ nhai và cơ vùng cổ)

Các cơ nhai Phải Trái

• Cơ cắn (Bó nông)

• Cơ cắn (Bó sâu)
• Cơ thái dương (Bó trước)
• Cơ thái dương (Bó giữa)
• Cơ thái dương (Bó sau)
• Cơ chân bướm ngoài
• Cơ nhị thân
• Cơ ức đòn chũm
• Cơ thang

4
- Khám khớp thái dương hàm:
• Sự mất cân xứng hai bên khớp: có  không 
• Đau ở khớp:
o Đau tự phát ở tư thế tĩnh có  không  Bên P  Bên T 
o Đau khi sờ khám khớp có  không  Bên P  Bên T 
o Đau khi vận động hàm có  không 
Há, đóng hàm Ra trước Sang bên phải Sang bên trái
P T P T P T P T
• Tiếng kêu ở khớp khi há ngậm miệng : có  không 
o Tiếng kêu lụp cụp: một bên  (P  T ) hai bên 
o Tiếng lạo xạo: một bên  (P  T ) hai bên 
- Khám vận động hàm dưới:
• Khám biên độ há miệng: Biên độ há: mm Độ lệch: mm
• Vận động sang bên: Biên độ P: mm Biện độ T: mm
• Vận động ra trước: Biên độ: mm Độ lệch: mm
- Đường vận động há ngậm miệng:
• Há miệng zigzag 
• Lệch về một bên khi há miệng  Bên P  Bên T 

5.2.2 Khám trong miệng

a. Khám mô mềm trong miệng:
• Môi và niêm mạc môi
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
• Niêm mạc má
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
• Đáy hành lang miệng
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
• Khẩu cái cứng
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
• Khẩu cái mềm, thành hầu và hạch hạnh nhân
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
• Lưỡi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
• Sàn miệng
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

b. Khám mô nha chu

- Tình trạng vệ sinh răng miệng:
• Tốt 
• Trung bình 
• Không tốt 

5
- Tình trạng vôi răng mảng bám:
• Ít 
• Trung bình 
• Nhiều 
• Dưới nướu 
- Đánh giá tình trạng mô nướu:
+ Chảy máu nướu khi thăm khám: có  (Khu trú  Toàn bộ )  không
+ Sự thay đổi về màu sắc mô nướu:
• Màu sắc nướu bình thường 
• Xung huyết 
o Nướu viền 
o Gai nướu 
o Toàn bộ nướu 
• Các loại nhiễm sắc khác ở nướu:......................................................................................
+ Đánh giá độ dai chắc của mô nướu: ...................................................................................
+ Đánh giá thay đổi cấu trúc bề mặt mô nướu: ....................................................................
- Xác định túi nha chu và độ sâu túi ở mặt ngoài và trong của răng (Đo túi nha chu và ghi lại
trên sơ đồ khám răng)
- Đánh giá độ lung lay ở tất cả các răng (ghi lại trên sơ đồ khám răng)
c. Khám răng: (Đánh giá tình trạng của răng và mô răng)
Ngày
Độ sâu túi (N)
Độ sâu túi (T)
Độ lung lay răng
Thử điện
Gõ dọc răng

Mặt
(N)
Hàm trên
Mặt
(T)

Mặt
(N)
Hàm
dưới
Mặt
(T)

Độ sâu túi (N)

Độ sâu túi (T)
Độ lung lay răng
Thử điện
Gõ dọc răng

6
d. Khám khớp cắn
- Phân lọai khớp cắn theo Angle
• Loại I 
• Loại II 
• Loại III 
- Đánh giá độ cắn phủ và cắn chìa
• Cắn phủ: mm
• Cắn chìa: mm
- Đánh giá các đường cong cắn khớp
• Đường cong Spee: ......................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
• Đường cong Wilson: .................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- Khám tiếp xúc răng
• Lồng múi tối đa: Tiếp xúc quá mức?: có  không 
• Tiếp xúc lui sau: Tiếp xúc sớm?: có  không 
• Vận động chức năng sang bên:
Chức năng răng nanh  hay chức năng nhóm 
Có cản trở: có  không 
Vị trí cản trở (nếu có): bên làm việc  hay bên không làm việc 
• Vận động chức năng ra trước:
Hướng dẫn ra trước? có  không 
Nếu có thì có cản trở ra trước có  không 
Cản trở bên làm việc (răng trước )  hay bên không làm việc ( răng sau) 

e. Khám đánh giá các phục hình hiện có và vùng chuẩn bị phục hình
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

f. Khám đánh giá tình trạng chức năng

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

5.2.3 Khám đánh giá vùng tổn thương (nếu có)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

7
VI. LÝ LUẬN LÂM SÀNG – XÂY DỰNG CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
(Dựa vào dữ liệu thu thập từ hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, các thử nghiệm lâm sàng và
xét nghiệm cận lâm sàng có sẵn của bệnh nhân để xây dựng các giả thuyết chẩn đoán
phù hợp)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

VII. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

(Nêu rõ lý do vì sao đề nghị cận lâm sàng, mô tả và giải thích kết quả cận lâm sàng, cần
phân biệt ba loại cận lâm sàng (1) cận lâm sàng thường quy, (2) cân lâm sàng hỗ trợ
chẩn đoán và (3) cận lâm sàng để đánh giá và theo dõi đáp ứng với điều trị hay chuẩn bị
trước phẫu thuật. Ở phần này, không được liệt kê tất cả các kết quả cận lâm sàng mà
chỉ chọn ra những kết quả nào cần thiết cho việc chẩn đoán bệnh)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (NẾU CÓ)

(Trong một số trường hợp, dữ kiện có được không đủ để chẩn đoán xác định bệnh, cần
phân tích các dữ kiện có được bao gồm kết quả cận lâm sàng đã đề nghị để chọn ra
chẩn đoán phù hợp nhất, đưa ra kế hoạch điều trị mang tính chất thăm dò, tuỳ theo đáp
ứng của bệnh nhân với điều trị mới có được chẩn đoán xác định sau đó.)

8
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

XI. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kế hoạch điều trị
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Theo dõi điều trị
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

XII.TIÊN LƯỢNG
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................