SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THPT CHUYÊN LÊ QUÝ ĐÔN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI Y TẾ

Vì sức khỏe của chính mình và cộng đồng, ông/bà vui lòng điền các thông tin dưới đây:
- Họ và tên: Ghi tên của con................................, Giới tính: Nam , Nữ 
- Ngày tháng năm sinh: Ghi ngày, tháng, năm, sinh của con
- Địa chỉ: Ghi địa chỉ của gia đình
- Điện thoại liên lạc: Ghi số ĐT của con (không có thì ghi số ĐT của bố hoặc mẹ)
- Hiện tại, ông/bà có triệu chứng nào sau đây không:
1. SỐT: Có , Không 
2. HO: Có , Không  Tích chọn vào các ô tương ứng với con
3. KHÓ THỞ: Có , Không 
1. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh Covid-19 không?
Có  Không Tích chọn vào các ô tương ứng với con
2. Trong vòng 14 ngày qua, người thân trong gia đình ông/bà có ai tiếp xúc với người bệnh
Covid-19 không?
Có  Không Tích chọn vào các ô tương ứng với con
3. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có trở về từ nước ngoài không?
Có , nước nào?:……………… Không Tích chọn vào các ô tương ứng với con
Nếu có, ghi phương tiện di chuyển:.....................................................................................
4. Trong vòng 14 ngày qua, người thân trong gia đình ông/bà có ai trở về từ nước ngoài không?
Có , nước nào?...................................Không 
Nếu có, ghi phương tiện di chuyển: ......................................................................................
5. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/ở/về từ nơi có dịch bệnh Covid-19 đang hoạt
động tại Việt Nam không?
Có , Tỉnh/Thành/ Quận/ nào?:….........................Không 
Những địa điểm đã đi qua: Tích chọn vào các ô tương ứng với con
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6.Trong vòng 14 ngày qua, người thân trong gia đình ông/bà có ai đến/ở/về từ nơi có dịch
bệnh Covid-19 đang hoạt động tại Việt Nam không? Tích chọn vào các ô tương ứng với con
Có , tỉnh/thành nào?:.............................Không 
Nếu có, ghi phương tiện di chuyển: .........................................................................
Tôi cam đoan và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội
dung nêu trên.
Vũng Tàu , ngày 13/11/2021
NGƯỜI GIÁM HỘ HỌC SINH
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

Người giám hộ đã điền ở bảng đăng ký Con ký và ghi tên

tiêm vaccine ký và ghi tên