CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------------

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN

Dành cho các nam công dân trong độ tuổi gọi nhập ngũ
theo học tại Trường Đại học Giáo dục, ĐHQGHN

1. Họ và tên khai sinh: ............................................................. ...................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ..................................... Nơi sinh: .......................................
3. Số CMND:.................................. Ngày cấp: .......................... Nơi cấp: ...................
4. Nguyên quán: ..........................................................................................................
5. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................
6. Nơi ở hiện nay của gia đình: ...................................................................................
7. Nơi ở của bản thân (nơi thường xuyên sinh sống, KT2, KT3 đến): .......................
.....................................................................................................................................
8. Số điện thoại cố định của gia đình: .........................................................................
9. Số điện thoại di động của bản thân: ........................................................................
10. Là sinh viên khóa QH-2023-S, nhóm ngành: .......................................................
11. Đã đăng ký NVQS tại địa phương:
- Giấy chứng nhận đã đăng ký NVQS số: ....................... Ngày đăng ký: ...................
- Nơi đăng ký NVQS (ghi đầy đủ từ cấp xã/phường/thị trấn):...................................
.....................................................................................................................................
12. Dân tộc: ................................................ Tôn giáo: ................................................
13. Đã tham gia quân ngũ trước đây:
- Ngày nhập ngũ ....................................... Ngày xuất ngũ: .........................................
- Cấp bậc, chức vụ trước khi xuất ngũ: .......................................................................
- Đơn vị trước khi xuất ngũ: ........................................................................................
- Được xuất ngũ về: .....................................................................................................
14. Họ và tên bố: ...................................... Năm sinh: ...........Nghề nghiệp:................
15. Họ và tên mẹ: ..................................... Năm sinh: ...........Nghề nghiệp:................
16. Họ và tên vợ: ...................................... Năm sinh: ...........Nghề nghiệp:................
17. Họ và tên, năm sinh các con: ................................................................................
.....................................................................................................................................
18. Họ và tên, năm sinh các anh/chị/em/ruột: .............................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
19. Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam: ..............................Chính thức: ..................
20. Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: ...................................................................

1
21. Lả con thương binh/bệnh binh: ........................................... Hạng:........................
22. Là con liệt sĩ:  Có  Không
23. Có mấy anh, chị, em ruột trong gia đình:..................Bản thân là con thứ: ...........
24. Có anh, chị, em ruột đang thực hiện NVQS tại ngũ:  Có  Không
- Ngày, tháng, năm nhập ngũ của anh, chị, em ruột: ..................................................
- Đơn vị đang công tác của anh, chị, em ruột: ............................................................
25. Bệnh sử gia đình:...................................................................................................
26. Bệnh lý bản thân:...................................................................................................
27. Sức khỏe bản thân:
- Chiều cao (m):............Cân nặng (kg): ..................... Vòng ngực (cm): ....................
- Cận thị/Viễn thị: ................. Mắt trái (Đi ốp):........... Mắt phải (Đi ốp): ...................
28. Tiền án (Số lần): ............... Lý do:..........................................................................
29. Tiền sự (Số lần): ............... Lý do:..........................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu
hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Hà Nội, ngày….….tháng…….năm 202..

Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

MỘT SỐ LƯU Ý

1. Những nội dung không có thông tin, đề nghị viết “Không” vào chỗ trống.
2. Khi đến làm thủ tục nhập học, để hoàn tất thủ tục di chuyển NVQS về trường, sinh viên cần
chuẩn bị các giấy tờ sau:
2.1. Bản gốc giấy chứng nhận đã đăng ký nghĩa vụ quân sự tại địa phương (mục 13 trong phiếu
đăng ký thông tin) do Ban Chỉ huy Quân sự địa phương cấp.
2.2. Bản gốc giấy xác nhận đăng ký vắng mặt hoặc giấy giới thiệu di chuyển nghĩa vụ quân sự do
Ban Chỉ huy Quân sự địa phương cấp.
2.3. Phiếu đăng ký thông tin dành cho các nam công dân trong độ tuổi gọi nhập ngũ theo học tại
Trường Đại học Giáo dục, ĐHQGHN.
3. Sinh viên không xuất trình đủ 03 loại giấy tờ có liên quan đã nêu sẽ không được nhập học.
4. Sinh viên khuyết tật hoặc đã hoàn thành nghĩa vụ quân sự chỉ cần nộp phiếu kê khai đã nêu
tại mục 3, kèm theo minh chứng là sinh viên khuyết tật (hoặc minh chứng đã hoàn thành nghĩa vụ quân
sự) theo quy định.