BM.

07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIÊT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÀI CHÍNH

HỌC KÌ 2 – NĂM HỌC 2021 - 2022

Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường Đại học Văn Lang

Tôi tên: .......................................................................................................................................

Mã sinh viên: .......................................... Ngày tháng năm sinh: ...............................................
Khoa: ................................................................................ Khoá: ...............................................
Số điện thoại sinh viên: ..............................................................................................................
Sinh viên đề nghị hỗ trợ tài chính học kì 2, năm học 2021 - 2022 với diện chính sách hỗ
trợ học phí cho đối tượng thuộc diện khó khăn tài chính (sinh viên chọn 1 trong 4 diện)
trong đó:
 VL07.1 – Sinh viên có gia đình thuộc diện hộ nghèo
Số lượng thành viên trong gia đình (chỉ bao gồm cha mẹ và anh chị em ruột): ........................
Tổng thu nhập trong 1 tháng của cha mẹ (triệu đồng): ..............................................................
Nghề nghiệp cha: ......................................................Nghề nghiệp mẹ: .....................................
 VL07.2 – Sinh viên có gia đình thuộc diện hộ cận nghèo
Số lượng thành viên trong gia đình (chỉ bao gồm cha mẹ và anh chị em ruột): ........................
Tổng thu nhập trong 1 tháng của cha mẹ (triệu đồng):..............................................................
Nghề nghiệp cha: ......................................................Nghề nghiệp mẹ: .....................................
 VL07.3 – Sinh viên mồ côi cha/mẹ
Hoàn cảnh sinh viên:  Mồ côi cha  Mồ côi mẹ  Mồ côi cha và mẹ
Họ và tên cha/ mẹ: ............................................................................... Năm mất: ....................
Mối quan hệ:  Cha ruột  Mẹ ruột
Họ và tên cha/ mẹ: ............................................................................... Năm mất: ....................
Mối quan hệ:  Cha ruột  Mẹ ruột
 VL07.4 – Sinh viên có cha/mẹ là cán bộ, công nhân viên chức mắc bệnh nghề nghiệp
hoặc bị tai nạn lao động.
Họ và tên cha/ mẹ: .....................................................................................................................
Mối quan hệ:  Cha ruột  Mẹ ruột
Mức suy giảm khả năng lao động đo tai nạn lao động (%): ......................................................
Hồ sơ (sinh viên chọn (X) vào hồ sơ đính kèm)
 Giấy khai sinh của sinh viên
Và minh chứng phù hợp với diện đăng ký hỗ trợ (tương ứng năm xét hỗ trợ tài chính):
 Giấy xác nhận/sổ hộ nghèo của gia đình - VL07.1
 Giấy xác nhận/sổ hộ cận nghèo của gia đình - VL07.2
 Giấy chứng tử của cha hoặc mẹ sinh viên - VL07.3 (*)
 Giấy xác nhận của địa phương sinh viên mồ côi cha hoặc mẹ - VL07.3 (*)
(*): Sinh viên đăng ký diện hỗ trợ mã VL07.3 cần kèm theo Giấy xác nhận khó khăn về kinh
tế có xác nhận của chính quyền địa phương.
 Quyết định/ giấy xác nhận trợ cấp của cha/mẹ là cán bộ, công nhân viên chức mắc bệnh
nghề nghiệp hoặc bị tai nạn lao động hoặc biên bản giám định suy giảm KNLĐ của hội đồng
giám định y khoa.
 Khác: .....................................................................................................................................

Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 202

Sinh viên đề nghị
(ký và ghi rõ họ tên)