SỞ GD&ĐT ĐỒNG THÁP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THPT CHUYÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU

ĐƠN XIN Ở KÝ TÚC XÁ NĂM HỌC 2023-2024

Kính gửi: Ban quản lý ký túc xá trường THPT chuyên Nguyễn Đình Chiểu
1. Em tên là: .................................................... ....... Nam/Nữ: ............ Sinh ngày.... tháng ...... năm........
2. Là học sinh lớp: ....................................................... Năm học: 2023-2024
3. Số CCCD/CMND:……………………………….. (Nếu học sinh chưa có CCCD thì ghi mã số định danh
các nhân được cấp ở Công an Xã/Phường)
4. Chỗ ở hiện nay của gia đình: ..........................................................................................................................
5. Hộ khẩu thường trú: .............................................................................................................................................
6. Họ tên Cha: ................................................................Nghề nghiệp: ...............................................................
7. Nơi ở: .................................................................... ...................................... Số điện thoại: ...............................
8. Họ tên Mẹ: ................................................................. ......................... Nghề nghiệp: ....................................
9. Nơi ở: ..............................................................................................................Số điện thoại: .............................
10. Năm học trước (năm học 2022-2023) đã có ở Ký túc xá chưa? (Nếu có thì ghi số phòng đã
đăng kí ở, nếu chưa có thì ghi là “Không”):………………………………………………………
11. Trong năm học này (2023-2024) kính xin Ban quản lí Ký túc xá xét duyệt cho em
được vào ở ký túc xá của nhà trường theo hình thức (Chọn hình thức nào thì đánh X vào ô tương
ứng):
Nội trú Bán trú
Em xin cam kết thực hiện đầy đủ các quy định ở ký túc xá và nội quy của nhà trường
đề ra khi được xét ở ký túc xá.
Ý kiến của phụ huynh học sinh Sa Đéc, ngày ....... tháng ......... năm .............
Tôi hoàn toàn đồng ý cho con tôi được ở ký Người làm đơn
xá theo hình thức đăng kí trên. (Ký tên và ghi rõ họ tên)
(Cha hoặc Mẹ ký tên và ghi rõ họ tên)

Duyệt của Ban quản lý kí túc xá

* Lưu ý:
- Học sinh có nhu cầu ở ký túc xá nộp lại đơn này cho Văn phòng trường trước ngày 20/07/2023. Dự
kiến ngày 01/08/2023 công bố kết quả xét duyệt học sinh được ở Ký túc xá tại bảng thông báo.
- Nộp kèm đơn này bản photo giấy CCCD/Giấy xác nhận mã số định danh cá nhân do công an địa
phương cấp nếu chưa có CCCD. Các giấy tờ khác để được xét ưu tiên (nếu có): Giấy chứng nhận hộ
nghèo, cận nghèo hoặc hoàn cảnh gia đình khó khăn, hoặc các giấy tờ chứng minh hoàn cảnh đặc
biệt khác. Các giấy tờ photo nộp kèm không cần công chứng.
- Thứ tự ưu tiên khi xét vào ở KTX năm học 2023-2024 là: Học sinh lớp 11, 12 năm học 2023-2024 đã
được xét ở KTX năm học qua được tiếp tục ở KTX năm học 2023-2024; Học sinh lớp 10 năm học
2023-2024 có hoàn cảnh khó khăn/nhà xa trường; Học sinh đăng kí theo hình thức nội trú ưu tiên hơn
bán trú. Nhà trường sẽ không nhận các đơn nộp quá hạn quy định.