CÔNG TY TNHH ……………… 1 CÔNG TY TNHH …………..

Số giấy : Số giấy :

GIẤY XÁC NHẬN GIẤY XÁC NHẬN

(Dành cho người ra/ vào tỉnh Vĩnh Phúc hàng ngày qua chốt kiểm soát dịch (Dành cho người ra/ vào tỉnh Vĩnh Phúc hàng ngày qua chốt kiểm soát dịch
bệnh) bệnh)

1. Họ và tên: ; Ngày sinh:

Ngày sinh: 1. Họ và tên: ; Ngày sinh:
Ngày sinh:

2. Số CMND/CCCD: 2. Số CMND/CCCD:

3. Số điện thoại: 3. Số điện thoại:

4. Nơi lưu trú/ cư 4. Nơi lưu trú/ cư
trú: trú:
5. Nơi học tập/công tác/ lao động: 5. Nơi học tập/công tác/ lao động:

6. Phương tiện: biển số: 6. Phương tiện: biển số:

7. Lộ trình: Từ nơi lưu trú/cư trú đến nơi công tác và ngược lại. 7. Lộ trình: Từ nơi lưu trú/cư trú đến nơi công tác và ngược lại.

Xác nhận của chính quyền cấp Xác nhận của cơ quan, đơn vị, Xác nhận của chính quyền cấp Xác nhận của cơ quan, đơn vị,
xã nơi lưu trú, cư trú tổ chức, doanh nghiệp chủ quản xã nơi lưu trú, cư trú tổ chức, doanh nghiệp chủ quản
(ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu)

CÔNG TY TNHH ……………… 1 CÔNG TY TNHH ………….. 2

Số giấy : Số giấy :

GIẤY XÁC NHẬN GIẤY XÁC NHẬN

(Dành cho người ra/ vào tỉnh Vĩnh Phúc hàng ngày qua chốt kiểm soát dịch (Dành cho người ra/ vào tỉnh Vĩnh Phúc hàng ngày qua chốt kiểm soát dịch
bệnh) bệnh)

1. Họ và tên: ; Ngày sinh:

Ngày sinh: 1. Họ và tên: ; Ngày sinh:
Ngày sinh:

2. Số CMND/CCCD: 2. Số CMND/CCCD:

3. Số điện thoại: 3. Số điện thoại:

4. Nơi lưu trú/ cư 4. Nơi lưu trú/ cư
trú: trú:
5. Nơi học tập/công tác/ lao động: 5. Nơi học tập/công tác/ lao động:

6. Phương tiện: biển số: 6. Phương tiện: biển số:

7. Lộ trình: Từ nơi lưu trú/cư trú đến nơi công tác và ngược lại. 7. Lộ trình: Từ nơi lưu trú/cư trú đến nơi công tác và ngược lại.

Xác nhận của chính quyền cấp Xác nhận của cơ quan, đơn vị, Xác nhận của chính quyền cấp Xác nhận của cơ quan, đơn vị,
xã nơi lưu trú, cư trú tổ chức, doanh nghiệp chủ quản xã nơi lưu trú, cư trú tổ chức, doanh nghiệp chủ quản
(ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu)
 CAM KẾT
1. Chấp hành nghiêm các quy định về phòng, chống dịch Covid -19,
thông điệp 5K của Bộ y tế và chỉ đạo, yêu cầu về phòng chống dịch,
đi lại, cư trú của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị công tác,
học tập, lao động.
2. Thực hiện đúng phương châm "1 cung đường, 2 điểm đến", chỉ di
chuyển từ nơi lưu trú đến nơi làm việc học tập và ngược lại, không
dừng nghỉ, ăn uống dọc đường. Không tự ý di chuyển đến khu vực
cách ly y tế, giãn cách xã hội theo chỉ thị số 16/CT-TTg và các vùng
có dịch khác.
3. Chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, tạm thời dừng di
chuyển, tiếp xúc và thông báo ngay cho nhân viên y tế, cơ quan chủ
quản khi có triệu trứng nghi ngờ mắc bệnh: ho, khó thở, sốt cao trên
37.5 độ, đau rát họng .....
4. Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu bản thân làm lây
lan dịch bệnh ra cộng đồng, trong cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị nơi
học tập, công tác.
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên, không được dánh máy)
CAM KẾT
1. Chấp hành nghiêm các quy định về phòng, chống dịch Covid -19,
thông điệp 5K của Bộ y tế và chỉ đạo, yêu cầu về phòng chống dịch,
đi lại, cư trú của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị công tác,
học tập, lao động.
2. Thực hiện đúng phương châm "1 cung đường, 2 điểm đến", chỉ di
chuyển từ nơi lưu trú đến nơi làm việc học tập và ngược lại, không
dừng nghỉ, ăn uống dọc đường. Không tự ý di chuyển đến khu vực
cách ly y tế, giãn cách xã hội theo chỉ thị số 16/CT-TTg và các vùng
có dịch khác.
3. Chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, tạm thời dừng di
chuyển, tiếp xúc và thông báo ngay cho nhân viên y tế, cơ quan chủ
quản khi có triệu trứng nghi ngờ mắc bệnh: ho, khó thở, sốt cao trên
37.5 độ, đau rát họng .....
4. Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu bản thân làm lây
lan dịch bệnh ra cộng đồng, trong cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị nơi
học tập, công tác.
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên, không được dánh máy)
CAM KẾT
1. Chấp hành nghiêm các quy định về phòng, chống dịch Covid -19,
thông điệp 5K của Bộ y tế và chỉ đạo, yêu cầu về phòng chống dịch,
đi lại, cư trú của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị công tác,
học tập, lao động.
2. Thực hiện đúng phương châm "1 cung đường, 2 điểm đến", chỉ di
chuyển từ nơi lưu trú đến nơi làm việc học tập và ngược lại, không
dừng nghỉ, ăn uống dọc đường. Không tự ý di chuyển đến khu vực
cách ly y tế, giãn cách xã hội theo chỉ thị số 16/CT-TTg và các vùng
có dịch khác.
3. Chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, tạm thời dừng di
chuyển, tiếp xúc và thông báo ngay cho nhân viên y tế, cơ quan chủ
quản khi có triệu trứng nghi ngờ mắc bệnh: ho, khó thở, sốt cao trên
37.5 độ, đau rát họng .....
4. Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu bản thân làm lây
lan dịch bệnh ra cộng đồng, trong cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị nơi
học tập, công tác.
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên, không được dánh máy)
CAM KẾT
1. Chấp hành nghiêm các quy định về phòng, chống dịch Covid -19,
thông điệp 5K của Bộ y tế và chỉ đạo, yêu cầu về phòng chống dịch,
đi lại, cư trú của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị công tác,
học tập, lao động.
2. Thực hiện đúng phương châm "1 cung đường, 2 điểm đến", chỉ di
chuyển từ nơi lưu trú đến nơi làm việc học tập và ngược lại, không
dừng nghỉ, ăn uống dọc đường. Không tự ý di chuyển đến khu vực
cách ly y tế, giãn cách xã hội theo chỉ thị số 16/CT-TTg và các vùng
có dịch khác.
3. Chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, tạm thời dừng di
chuyển, tiếp xúc và thông báo ngay cho nhân viên y tế, cơ quan chủ
quản khi có triệu trứng nghi ngờ mắc bệnh: ho, khó thở, sốt cao trên
37.5 độ, đau rát họng .....
4. Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu bản thân làm lây
lan dịch bệnh ra cộng đồng, trong cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị nơi
học tập, công tác.
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên, không được dánh máy)