Page 1 of 1

12/7/2022
Liên số 1 Liên số 2
BỆNH VIỆN ĐKKV LONG KHÁNH Mẫu số: GCN2 BỆNH VIỆN ĐKKV LONG KHÁNH Mẫu số: GCN2
Số: 000002/PKNOI5/KCB Serial: 75009000084 Số: 000002/PKNOI5/KCB Serial: 75009000084
GIẤY CHỨNG NHẬN GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH
I. Thông tin người bệnh: I. Thông tin người bệnh:
Họ và tên: NGUYỄN KIỀU OANH Ngày sinh: 01/01/1994 Họ và tên: NGUYỄN KIỀU OANH Ngày sinh: 01/01/1994
Mã số BHXH: 9127121820 Mã thẻ BHYT: DN 4 75 009127121820 Mã số BHXH: 9127121820 Mã thẻ BHYT: DN 4 75 009127121820
Giới tính: Nữ Giới tính: Nữ
Đơn vị làm việc: Công ty Ching Lu Đơn vị làm việc: Công ty Ching Lu
II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị: II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị:
Bệnh lý tăng huyết áp (I10); Bệnh phó thương hàn A (A01.1) Bệnh lý tăng huyết áp (I10); Bệnh phó thương hàn A (A01.1)
Số ngày nghỉ: 1 (ngày). Số ngày nghỉ: 1 (ngày).
(Từ ngày 07/12/2022 đến hết ngày 07/12/2022.) (Từ ngày 07/12/2022 đến hết ngày 07/12/2022.)
III. Thông tin cha mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em III. Thông tin cha mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em
dưới 7 tuổi): dưới 7 tuổi):
- Họ tên cha: - Họ tên cha:
- Họ tên mẹ: - Họ tên mẹ:
XÁC NHẬN CỦA Ngày 07 tháng 12 năm 2022 XÁC NHẬN CỦA Ngày 07 tháng 12 năm 2022
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ Người hành nghề KB,CB THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ Người hành nghề KB,CB
(ký tên, đóng dấu) (ký, họ tên, trừ trường hợp (ký tên, đóng dấu) (ký, họ tên, trừ trường hợp
sử dụng chữ ký số) sử dụng chữ ký số)
Trần Kiều Anh Phương P Trần Kiều Anh Phương P

about:blank