Page 1 of 1

SỞ Y TẾ ĐỒNG NAI
BỆNH VIỆN ĐKKV LONG KHÁNH

Số: ........./......... Số Seri:...............

GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ DƯỠNG THAI

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. Thông tin người bệnh

1. Họ và tên: ...Nguyễn Kiều Oanh... Ngày sinh: ...01/01/1994.........
2. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: ............
3. Đơn vị làm việc: ...Công ty Ching Lu.........
II. Chẩn đoán:
[I10] Bệnh lý tăng huyết áp

Số ngày cần nghỉ để điều trị bệnh:...8.............................................

(Từ ngày ...07/12/2022... đến hết ngày ...14/12/2022......)

Ngày ... ... tháng... .... năm... .....

Người hành nghề KB, CB
(Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

Xác nhận của thủ tướng cơ quan đơn vị

(Ký, họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

about:blank 12/7/2022