Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp.Vinh, ngày …01……. tháng …03….. năm ……2023……..…..

ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

GIAO DỊCH BẢO ĐẢM, HỢP ĐỒNG, Số đơn:
THÔNG BÁO VIỆC KÊ BIÊN Thời điểm tiếp nhận đơn: _ 14_ _ giờ _ 27_ _ phút, ngày _ 1_ _
/_ 3_ _ / _ 2023_ _
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05 /2011/TT-BTP
Cán bộ tiếp nhận (ký và ghi rõ họ, tên):
ngày 16/02/2011 của Bộ Tư pháp)

Kính gửi: Trung tâm Đăng ký giao dịch,

tài sản tại Tp.Vinh

 Thông tin chung

1.1. Loại hình đăng ký:
 Giao dịch bảo đảm Hợp đồng Văn bản thông báo việc kê biên
1.2. Người yêu cầu đăng ký:
Bên bảo đảm  Bên nhận bảo đảm Tổ trưởng Tổ quản lý, thanh lý tài sản
Chấp hành viên Người được uỷ quyền
1.3. Mã số KHTX (nếu có):.......................................................................................................................................
1.4. Số biên lai/Số tài khoản/Số thẻ ghi nợ:.....100460348.......................................................................................
1.5. Nhận kết quả đăng ký:  Trực tiếp tại cơ quan đăng ký
Qua đường bưu điện (ghi tên và địa chỉ người nhận): ............................................
................................................................................................................................
Phương thức khác (sau khi thỏa thuận với cơ quan đăng ký): ...................................
................................................................................................................................
1.6.  Yêu cầu cơ quan đăng ký cấp Giấy chứng nhận kết quả đăng ký (*)
1.7 Yêu cầu cung cấp thông tin có xác nhận của cơ quan đăng ký (*)
1.8. Người để cơ quan đăng ký liên hệ khi cần thiết trong quá trình giải quyết đơn (*):
Họ và tên: Trần Minh Phượng Số điện thoại: 0358874201 Thư điện tử: minhphuonghg@gmail.com

 Bên bảo đảm

Tên đầy đủ (viết chữ IN HOA): CÔNG TY CỔ PHẦN NÔNG NGHIỆP QUỐC TẾ HOÀNG ANH GIA LAI
Mã số KHTX (nếu có) .............................................................................................................................................
Địa chỉ: 15 Trường Chinh, Phường Phù Đổng, Thành phố Pleiku, Tỉnh Gia Lai, Việt Nam
CMND Hộ chiếu Số Thẻ thường trú  Mã số thuế
Số 5900712753 do Sở KH-ĐT Tỉnh Gia Lai cấp ngày 21/05/2010
......................................................................................................................................................................

Trang 1/2……… (tổng số trang đơn)

 Mẫu số 01

 Bên nhận bảo đảm

Tên đầy đủ (viết chữ IN HOA): NGÂN HÀNG TMCP CÔNG THƯƠNG VIỆT NAM – CHI NHÁNH THÀNH
PHỐ VINH
Mã số KHTX (nếu có) .............................................................................................................................................
Địa chỉ: Số 231 đường Lê Duẩn, phường Trung Đô, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An
CMND Hộ chiếu Số Thẻ thường trú  Mã số thuế
Số 0100111948-019 do Sở KH-ĐT Tỉnh Nghệ An cấp ngày 29/09/1998
 Mô tả tài sản bảo đảm
4.1.Áp dụng đối với mọi tài sản bảo đảm, bao gồm cả phương tiện giao thông cơ giới (nếu không mô tả theo số
khung của phương tiện):
Thửa đất số: 67; Tờ bản đồ số (nếu có): 05
Mục đích sử dụng đất: Đất ở đô thị
Thời hạn sử dụng đất: lâu dài
Địa chỉ thửa đất:  Đường D1, Phường Phù Đổng, Thành phố Pleiku, Gia Lai
Diện tích đất thế chấp: 125 m2
(ghi bằng chữ: một trăm hai mươi lăm mét vuông )

4.2. Mô tả tài sản bảo đảm là phương tiện giao thông cơ giới theo số khung của phương tiện (nếu kê khai tại điểm
này thì không kê khai tại điểm 4.1):
Loại phương tiện Số khung
TT (*)
Nhãn hiệu (*)
Ghi chú
giao thông cơ giới (Ghi đầy đủ các số và chữ cái)

 Giao dịch bảo đảm, hợp đồng

Số: 0287/11/14-HĐCC ký ngày 01 tháng 03 năm 2023
Kèm theo đơn yêu cầu gồm có: Người thực hiện

đăng ký kiểm tra
Phụ lục số 01 gồm …..….. trang
Phụ lục số 02 gồm …..….. trang
Phụ lục số 03 gồm …..….. trang
Văn bản ủy quyền
Giao dịch bảo đảm, hợp đồng
Chứng từ nộp lệ phí đăng ký, phí yêu cầu cung cấp thông tin
 Người yêu cầu đăng ký cam đoan những thông tin được kê khai trong đơn này là trung thực, phù hợp với
thoả thuận của các bên tham gia giao dịch bảo đảm, hợp đồng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp
luật về các thông tin đã kê khai.
BÊN BẢO ĐẢM BÊN NHẬN BẢO ĐẢM
(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN) (HOẶC TỔ TRƯỞNG TỔ QUẢN LÝ, THANH LÝ TÀI SẢN;
Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có) NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN)
Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)

Trang 2/2……… (tổng số trang đơn)