DR HOÀNG TUẤN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Cam kết số: ……/...20../DrHT

Hà Nội, ngày … tháng ...năm 20..

GIẤY CAM KẾT VỀ QUY ĐỊNH THANH TOÁN

Tôi tên là : ....................................................... Giới tính (Nam/Nữ) : ........................

CMND số : ....................................................... Ngày cấp : ........................

Năm sinh : ....................................................... Số điện thoại : ........................

Địa chỉ : ...........................................................................................................................

Dịch vụ sử dụng (*) : ...........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Giá dịch vụ : ...........................................................................................................................

Tôi cam kết đã đọc, hiểu rõ và đồng ý về các quy định về thanh toán, nội quy của Dr Hoàng
Tuấn, cụ thể như sau:
- Giá dịch vụ đã bao gồm chi phí xét nghiệm trước phẫu thuật, chi phí phẫu thuật, phí giường
bệnh, chi phí thuốc, và điều dưỡng chăm sóc cho chỉ mình tôi tại Bệnh viện nơi thực hiện phẫu thuật
trong thời gian là......ngày.......đêm.
- Giá dịch vụ trên không bao gồm chi phí áo định hình ngực, gen bụng (nếu có) sau phẫu thuật.
(Trường hợp được tặng kèm gói dịch vụ, ghi rõ:………………………………………………………….)
- Giá dịch vụ trên không bao gồm tất cả các chi phí của tôi phát sinh ngoài thời gian ... ngày ...
đêm nói trên tại Bệnh viện.
- Giá dịch vụ trên không bao gồm chi phí dành cho người thân, bạn bè đi cùng/chăm sóc tôi trong
thời gian phẫu thuật và nghỉ dưỡng sau phẫu thuật.
- Với các chi phí phát sinh ngoài phần giá dịch vụ kể trên, tôi sẽ tự chịu trách nhiệm thanh toán với
Bệnh viện trước khi xuất viện mà không liên quan đến Dr Hoàng Tuấn.
- Trong trường hợp hồ sơ bệnh án của tôi không đủ điều kiện được bệnh viện duyệt mổ hay vì lý
do riêng mà tôi không thực hiện phẫu thuật, tôi vẫn phải thanh toán chi phí các dịch vụ đã sử dụng như
chụp phim, xét nghiệm, kiểm tra sức khỏe trước phẫu thuật cho Dr Hoàng Tuấn.
- Giá dịch vụ trên không bao gồm các dịch vụ phẫu thuật khác của Dr Hoàng Tuấn ngoài những
dịch vụ đã được liệt kê tại mục (*) ở trên. Nếu tôi có nhu cầu phát sinh thêm dịch vụ, tôi sẽ chịu trách
nhiệm thanh toán phần phí của những dịch vụ phát sinh cho Dr Hoàng Tuấn trước khi xuất viện.

Nếu tôi không tuân thủ các cam kết nói trên, Dr Hoàng Tuấn có quyền từ chối bảo hành cũng
như từ chối cung cấp các dịch vụ thay băng, cắt chỉ, chăm sóc hậu phẫu và các dịch vụ khác cho tôi.
NGƯỜI CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)