DR Hoàng Tuấn CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

---------------
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /2020/DrHT -----------------

Giấy cam đoan không có thai trước khi phẫu thuật

- Tên tôi là: .................................................................. Tuổi:....................................................................
- Dân tộc:...................................................................... Ngoại kiều:..........................................................
- Nghề nghiệp: ............................................................. Nơi làm việc:.......................................................
- Địa chỉ:........................................................................................................................................................
- Số điện thoại:..............................................................................................................................................
- Tôi hiện đang đăng ký phẫu thuật:
.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................
Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng của tôi về những nguy hiểm nếu thực hiện phẫu thuật, thủ thuật,
gây mê hồi sức khi đang mang thai và những rủi ro có thể xảy ra do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật,
gây mê hồi sức khi đang mang thai, tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:
.......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... (*)
Tôi xin cam đoan tất cả những nội dung khai trong giấy cam đoan này là đúng sự thật và hoàn toàn tự
chịu trách nhiệm về những nội dung đã khai./.

Ngày ........ tháng ........ năm .............

Người cam đoan

Họ tên:

(*) khách hàng tự viết tay dòng: “Tôi xin cam đoan bản thân tôi không mang thai trong thời gian phẫu
thuật”